盛夏炎热,酷暑难当。日前张先生从工地下班回家,一身大汗淋漓,立即把空调开得冷冷的,还嫌不够,又对着电扇使劲吹,同时从冰箱拿出冷饮咕咚咕咚喝了一大杯,还用冷水冲了凉。哪知睡到半夜就开始头痛发热,鼻塞流涕,咽痛身痛,喷嚏不断,咳嗽不止,只好到医院来看病。张先生这是因“人造贼风”而致病。《黄帝内经》云:“虚邪贼风,避之有时”,“圣人避风如避矢石”。致病之“虚邪贼风”大多是气候异常变化所产生,多发生于气候与时令不相适应,表现为太过或不及即可使人致病。 “人造贼风”则是人为因素导致的“虚邪贼风”,既然来自“人造”,自然可以预防。预防“人造贼风”主要注意生活细节,尽量避免出汗时吹风、入水、饮冷、露宿、久着湿衣等几方面:避免---“汗出当风”贼风乘袭盛夏尤其是三伏天,身体总是有汗,特别是活动、运动后,或下班途中挤公交、骑单车、摩托、甚至步行者汗出更多,此时千万注意不要贪凉,如果汗后立即把空调温度调得过低,或者“电扇对吹”,这样最容易引发“空调病”,因为此时全身皮肤的毛孔为了散热处于开放状态,如果突然接触冷风,毛孔来不及收缩,风寒之邪便会“乘虚而入”,这就是“人造贼风”。“人造贼风”不经意间就侵袭人体导致感冒、咳嗽、身体疼痛、关节炎等疾病。医圣张仲景于1800多年前就明确指出:“风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”,汗出当风,或经常贪凉,风寒湿等邪气从外侵袭则导致风湿类疾病。如果出汗时马上进空调房,因为毛孔遇冷刺激会从扩张状态突然紧急闭合,破坏皮肤的排汗功能,又会导致中暑、感冒等症状。尤其不能饮酒后汗出当风, 如张仲景发现:肥胖之人“自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致”,肥胖之人,往往有余于外,不足于内,汗出则腠理空虚疏松,极易被外风侵入,加之肥人多痰湿,饮酒后当风,寒湿乘虚内侵,则风与湿邪内外相搏,则形成历节(类风湿性关节炎)等病。其实酒后汗出当风还可导致咳嗽、胃痛、肝炎等多种病症。正确方法:从室外进入室内时,要先让自己在常温下“冷却”10-20分钟,等皮肤温度下降收汗之后,再在电风扇旁边或空调房(26度左右)乘凉休息。尤其注意:男士不宜赤膊,女士不宜着吊带衫、露脐装、低腰裤汗出时当风。避免---“汗出入水”风湿缠身俗语云:“汗水没落,冷水莫浇”。夏日人们户外活动后,为尽快消汗除热,往往喜欢冲冷水浴或游泳来“快速冷却”。这样身体骤然遇冷水,会使开放的汗毛孔立即收缩,汗孔关闭,热量不能散发而滞留体内,可引起高烧;如同时又用冷水洗头,因脑部毛细血管遇冷迅速收缩而引起供血不足,使人头痛,头晕,昏厥,甚至休克等。因汗出时毛孔大开,水湿极易从汗孔而入,侵入肌肉腠理骨关节内,还会导致风湿、寒湿身痛等症。《金匮》谓历节病或黄汗症是“汗出入水中,如水伤心”,或“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,汗出时入水中洗浴,水湿从汗孔乘虚而入,停滞肌肤筋脉,阻碍营卫气血运行,则全身关节疼痛、浮肿,湿热交蒸,则汗出色黄。汗后入水,还极易中暑、伤暑。如夏天伤暑,出现发热身痛沉重,仲景谓:“此以夏月伤冷水,水行皮中所致也”。正确方法:人体对温度需要一个适应过程,一下从高温到低温会使人体受到刺激,因此运动完后也不要马上入水如冲凉游泳或淋雨等,要先休息20-30分钟,等全身汗干后再沐浴或游泳等。而热水沐浴能使身体的毛细血管扩张,有利于机体排热、排毒,并且能够补充阳气。水温一般控制在30℃左右为宜。亦可用热毛巾擦脸擦身,不但容易去除灰尘污垢,还能够排汗降温,使皮肤透气,让人感觉凉爽、舒适。避免---“汗后饮冷”寒邪伤胃由于冰箱的普及,人们为追求口感好食冰冻食品,特别是夏天气温高,很多人喜欢吃冷饮,如冰牛奶、冰西瓜、冰淇淋、冰饮料等。中医认为“形寒饮冷多伤胃”,进入伏天后,中医称之为“长夏”,这时的天气特点是闷热难耐,如过度地贪食冷饮后,寒湿之邪最易困阻脾胃,损伤脾阳,脾失健运,易见食欲不振、腹胀、腹泻等症状。如果剧烈运动后大量汗出,又立即喝冷饮,会刺激胃肠道迅速收缩,还可能产生胃肠痉挛出现腹痛甚至胃肠出血等。正确方法:注意夏日不可汗出时马上喝冷饮或冷水,尤其不可大量饮冷。吃冰淇淋等冷饮一定要适量,且吃的时候要小口慢吃。尽量养成喝温开水的习惯,还可适当进食温性食物,俗话说,“冬吃萝卜夏吃姜,不用医生开处方”,夏天可用生姜等食物来温中散寒,把生姜、红糖一起冲泡后服用效果更好。避免---“贪凉露宿”湿邪浸身炎炎夏日,汗出不断,不少人贪凉,喜欢睡地板,或者睡在高楼大厦的房顶上,地面散热快,吸收热量也快,容易吸收背部热量,极易伤人阳气。人在熟睡时全身基础代谢减慢,心跳减慢,血压下降,体温调节功能下降,身体抵抗力变弱,对冷热也不如醒的时候敏感,而夜晚气温较低,这时夜宿露天或睡地板,风寒之邪更容易进入体内,地面寒湿或湿热之气也极易侵入人体,可诱发腰背疼痛、风湿性关节炎、感冒、肠炎、面神经炎等;而睡硬地板又容易造成局部气血不畅,出现肢体麻痹等。俗语云“千寒易除,一湿难去;湿性黏浊,如油入面。”湿为六大致病因素之一,湿与寒在一起,称为湿寒;与热在一起,被称为湿热;与风在一起,被称为风湿;与暑在一起,被称为暑湿。湿邪如不去除,可使病情迁延难愈。因此夏天尽量避免贪凉露宿,最好不要睡地板或在潮湿的环境中停留过久。避免----“久着汗衣”寒湿稽留夏天汗出不断,衣服经常是湿的,如果人一旦安静下来,汗湿的衣服会马上变得湿冷黏腻,贴在身上很难受。因为湿衣服一直在蒸发,蒸发时液体变成气体,会从身上吸收热量,把身体大量热量带走,因此感觉身体湿冷。而此时皮肤的毛孔大开,寒湿乘虚而入,也会导致风湿类疾病等。如临床常见的肾着病,仲景谓:“此身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛”,“如坐水中,形如水状”。腰部感受寒湿则导致腰背部冷痛沉重,如坐在冷水之中的感觉。要注意出大汗后要及时把汗擦干,并更换干燥衣物、鞋袜。除以上几点外,夏日尤须加强锻炼,增强体质,经常参加练保健操、气功、太极拳、广播体操、散步等,“正气存内,邪不可干”,坚持锻炼,身体强壮,抗病能力强,可预防疾病发生。但盛夏如能避免汗出时当风、入水、饮冷、露宿、着湿衣等生活细节,就可预防“人造贼风”的伤害。 晋.葛洪曾说:“治身养性谨务其细,不可以小益为不平而不修,不可以小损为无伤而不防”,此说很有道理。盛夏食疗方【冬瓜海带汤】原料:冬瓜350克,五花肉200克,海带1条,姜葱、料酒、盐、鸡精做法:1. 五花肉切成小块,焯水(冷水下锅);海带泡发后洗净切宽条,用盐与料酒抓洗一下,洗净;冬瓜去皮切块。2. 将五花肉与姜放入炒锅(不用放油),以中小火煸到五花肉吐油后,加入海带煸炒数下,烹入料酒,向锅中倒入开水,水再开后撇净浮沫。3. 换汤锅,加入葱,改小火炖60分钟后,加入冬瓜,调入盐、鸡精,烧到冬瓜软烂即可。【南瓜绿豆汤】原料:绿豆两小把,老南瓜一个约300克 做法:1. 绿豆洗净,用水泡半个小时,沥干水分;南瓜削皮,去瓤,洗净,切成2厘米左右的南瓜块。2. 锅中加入适量水,接通电源,倒入绿豆,煮到开花,倒入切好的南瓜块。3. 中火开始煮,煮到南瓜变软即可。【番茄蔬菜汤】原料:西红柿1个,白菜2片,小土豆2个,豆干2块,葱花、白糖、盐。做法:1. 土豆洗净去皮切片;豆干洗净切片;西红柿去皮,切丁;白菜用手撕成块状。2. 锅中放适量油,油热后把土豆片和豆干切片放进去,小火慢慢煎至两面金黄出锅。3. 锅中留少许底油,油热后放葱花炒香,番茄丁倒入锅内,放入少许白糖,翻炒,炒成番茄酱,加入一小碗清水煮开。4. 倒入煎好的土豆和豆干,放入撕好的白菜块,用铲子把蔬菜和汤汁翻匀,盖上盖子小火炖5分钟。5. 加入半勺盐,搅拌均匀即可。【丝瓜海鲜汤】原料:丝瓜1条,蛤蜊400克,北极虾10只,盐、油做法:1. 蛤蜊用盐搓洗两次,尽量把贝壳表层的脏东西洗干净。2. 锅里热水,倒入蛤蜊,盖上盖子,煮两分钟左右,当蛤蜊全部张开以后,捞出,汤底过滤,以防底部有沙子,继续烧开。3. 中间功夫给丝瓜去棱去皮,滚刀切块。4. 汤底烧开后,倒入几滴油,倒入丝瓜,不要盖盖子,表面断生,把蛤蜊倒回来,加入北极虾,再次煮开大约2分钟调入盐即可。【青瓜竹荪汤】原料:排骨,竹荪,黄瓜,葱、姜、盐、鸡精做法:1. 排骨洗净,焯水后捞起洗净;竹荪洗净沙子、黄瓜切长薄片、姜拍松、葱挽结。2. 锅内做开水,放入排骨,姜葱,大火烧开后,微火炖1小时后,放入竹荪再炖1小时。3. 放入盐、鸡精调味,起锅前放入黄瓜,烧开即成。(原载大众卫生报2016年7月11日)
风吹一片叶,万物已惊秋。立秋之后,气温渐凉,气候多变,早晚凉风时至,秋风秋雨渐多,人体经历了夏季高温酷暑的消耗,免疫力相对低下,各种疾病容易乘虚而入,故谓“多事之秋”。此时中老年朋友须注重养生,提高健康水平,增强抗病能力。秋季需预防五类疾病:1、呼吸道疾病 感冒 秋季是流行感冒最为严重的一个季节,忽冷忽热的季节不仅让人难以适应,同时整个免疫系统也很难调整过来。“一场秋雨一场寒”,稍不注意就会受凉感冒。过敏性鼻炎 秋季天干物燥,空气污染严重,各种过敏因素增加,而过敏源会刺激到鼻粘膜,所以过敏性鼻炎的发病率较高。咽炎 秋天气候干燥,人最容易上火,多见咽部干燥而痛、咽部红肿,甚至发烧等咽炎症状。支气管哮喘 哮喘属于过敏性疾病,多于夏末秋初开始发作,仲秋之后发展到高峰,有的寒冬腊月更甚。该种多因气候变化而反复发作。哮喘发作前常有先兆症状,如反复咳嗽、胸闷、连续喷嚏等,如不及时治疗,可出现急喘。因为痰黏稠,不易咳出,患者往往因呼吸困难被迫坐起,严重者可出现嘴唇及指甲青紫、四肢厥冷、出汗、心跳快等症状。发作时间从几分钟到数天不等。2、消化道疾病 秋季是各种水果丰收的季节,人们容易生熟不分进食。俗话说“秋瓜坏肚少吃寒”,加之进入秋季,人体的消化功能,肠道的抗病能力开始下降,所以一不小心就会有肠胃方面的疾病的烦恼。3、心脑血管病秋天是心脑血管疾病的多发季节,据有关资料统计,秋末冬初时节,脑血栓、脑溢血发病率远高于其他季节。由于天气变凉,皮肤和皮下组织血管收缩,周围血管阻力增大,导致血压升高。寒冷还会引起冠状动脉痉挛,直接影响心脏血液供应,诱发心绞痛或心肌梗死;中风 进入深秋时节,低气温可致体表血管弹性降低,周围阻力增加,使交感神经兴奋,肾上腺皮质激素分泌增加从而引起小动脉收缩、血压升高,而致脑血管破裂。寒冷还能使血液纤维蛋白浓度增加,引起血液黏稠,导致血栓形成。 4、皮肤病 秋季也是各种皮肤病高发的季节,多表现为皮肤起红疹,瘙痒难耐,搔破疼痛等症状。通常以胸腹、大腿,小腿的内侧皮肤多见,关节周围也很常见。秋季的皮肤病是阵发性的,发病的持续的时间和轻重都是不一样的。5、抑郁症 秋风落叶,凄风苦雨,往往使人触景生情,特别是中老年人易产生垂暮之感,诱发消极情绪,严重者,终日郁郁寡欢,少语懒言,很容易患上抑郁症。有心理学家统计,秋季由于气候等变化,加之“悲秋”情绪的影响,患抑郁症等精神方面的疾病的比率较其他季节大幅度提高。秋季养生要点 (秋季养生注意“三适一不”)1、适度秋冻 民间有“春捂秋冻”之说,意在“耐寒锻炼从初秋开始”,秋风虽凉,不忙添衣,过度加衣会使汗液蒸发,阴津耗伤,阳气外泄。但是秋冻要适度,过度秋冻,寒易伤肺,风寒外袭,易致感冒、咳嗽、鼻炎、咽炎、肺炎、哮喘等呼吸道疾病发生。秋季穿衣一个简单的原则是“身体略感凉意,但不感觉寒冷”。幼儿、中老年及患有呼吸道疾病、胃肠炎、心脑血管病等慢性病患者更要随时增减衣服。2、适度秋练 金秋时节,天高气爽,是运动锻炼的黄金季节。此时中老年人加强体育锻炼,是秋季保健中最积极的方法。秋季机体活动随气候变化而处“收”的状态,阴精阳气处在收敛内养阶段,故秋季运动要适度,不宜过于剧烈。孙恩邈《千金要方》指出:“养性之道,常欲小劳,但莫大疲及强所不能堪耳”。运动健身务必循序渐进,适度锻炼,不可强度过大,时间过久。运动项目因人而已,可选择强度低、有节奏、能持续较长时间、在锻炼时可达到有氧代谢作用、方便可行、容易坚持的项目,如散步、跑步、游泳、健身舞、太极拳、健身操、秧歌等,中老年人可根据自己的兴趣和身体条件来选择其中的一两项进行锻炼。3、适度秋补 秋补主要指饮食补养和药物补养。俗话说:“一夏无病三分虚”,夏日炎炎,挥汗如雨,能量消耗较大,加之食欲下降,体内热量供给不足,抵抗力大多降低。进入秋季,历来有“秋冬进补,来春打虎”以及“贴秋膘”之说,人们日益重视“秋补”了。秋季食补须注意:一应遵循“养阴防燥”的原则,秋季气候干燥,秋季饮食宜食用养阴,滋润多汁之品,果蔬宜选用大白菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、白木耳、萝卜、莲藕、甘蔗、荸荠、百合、银耳;肉类可食兔肉、鸭肉、鳖肉、龟肉、乌骨鸡、猪肺、青鱼等;可适当吃一些酸味的食品,如广柑、山楂、香蕉、梨、蜂蜜等润肺生津、养阴清燥的食物;体质、脾胃虚弱的中老年人和慢性病患者,晨起可以粥食为主,如百合莲子粥、银耳冰片粥、黑芝麻粥等,二应避免生冷果物,秋天吃冷水果,一不小心就会患腹痛腹泻等消化道疾病,这是由于秋季气温下降,人体脾胃阳气不足,如多食寒性水果、蔬菜等,自然是雪上加霜,导致阳气不振而腹泻、腹痛。因此,秋季不要吃太寒凉的食物,以保护脾胃。秋季药补 一是要针对体质进补。分清阴、阳、气、血之虚,对症服药方能补益身体,否则适得其反。注意适度进补,切忌大补峻补。从临床实际看,秋季以阴虚为主,因此,药补的基本原则应以滋阴为主。常用的药物有西洋参、沙参、芡实、玉竹、天冬、麦冬、百合、女贞子、胡麻仁、干地黄等。二是重在养肺。秋气内应于肺。肺是人体重要的呼吸器官,是人体真气之源。秋季气候干燥,极易伤及肺阴,导致鼻干喉痛、咳嗽胸痛等呼吸疾病,所以药物补养重在养肺。宜多吃些滋阴润肺之品,如百合、枸杞、银耳、燕窝、蜂蜜、橄榄、芝麻、核桃等。此外还可适当食用一些药膳,如:参麦炖团鱼、蜂蜜蒸百合等。总之秋季进食一些补益之品,有助于增强体力,提高机体抵抗力并为进入寒冷冬季储备能量。也有益于健身祛病,延年益寿。 4、不要悲秋 “悲秋”情怀其实也是一种心身性疾病,女性多于男性,原因为女性思维敏锐,多愁善感,对外界环境变化反应迅速,易触景生情,浮想联翩,导致种种不良的负性情绪。秋季是阳消阴长的过渡阶段,花木凋零,秋风萧瑟,人也很容易触景生情,往往会出现凄凉、忧郁、悲秋等伤感情绪,特别是中老年人心中最易引起衰落、颓废、苦闷与垂暮等伤感情绪。因此在秋季要特别注意心理养生。保持良好状态和快乐情绪。可适当看些喜剧片,让笑口常开。中医认为常笑宣肺,还可锻炼肺活量。预防“悲秋”最有效的方法是心理调节,运动、美食、娱乐都是不错的方法。 秋季养生食谱 养生粥1、胡桃粥 胡桃肉20克、米100克。将胡桃仁捣碎同粳米同煮,核桃肉洗净,放入锅中,同米煮粥,大火煮沸,转用文火熬煮至熟即成。有补肾、益肺、润肠的功用。常食核桃粥,不仅能补肾,还可以预防阳萎、遗精,有延年抗衰老作用。2、栗子粥 栗子50克、米100克。将栗子肉与粳米加水同煮成粥。有补肾强筋、健脾养胃之功。用因栗子具有良好的养胃健脾、补肾强筋、活血止血的作用,尤其适用于老年人腰腿酸痛、关节痛等。3、百合杏仁粥 鲜百合、杏仁与粳米各适量同煮,加白糖适量温服,能润肺止咳,清心安神,用于病后虚热,干咳劳咳。养生汤1.太子参百合汤材料:太子参25克,百合15克,罗汉果1/4个,猪瘦肉250克(用带肉筒子骨代替亦可)此汤具有益气生津、润肺止咳、清心安神的作用。适宜于气虚肺燥引起的咳喘气短、口干舌燥、咽干咳嗽、失眠之人士。2.白银汤材料:白萝卜、银耳、鸭汤适量。将萝卜切丝,银耳分成半,放入清淡的鸭汤中小火清炖,注意时间不要过长。鸭汤滋阴,具有清热去火、润肠通便的作用。能有效缓解“秋燥”等秋后不适,是较好的清补佳品。3.木瓜胡萝卜玉米汤材料:青木瓜半斤,胡萝卜一根,甜玉米一根,带皮猪肉半斤(要挑瘦肉多的部分),鸡爪三对,清水一千五百毫升。猪肉、鸡爪加清水先用瓦煲烧开,撇去浮沫,然后加进木瓜,胡萝卜和玉米小火熬上一个半小时即可。秋季养生汤之木瓜胡萝卜玉米汤味道清甜,非常滋润,在干燥的秋天养生喝可防秋燥,简单美味。
运用《金匮》理论指导风湿类疾病临证心得湖南中医药大学第一附属医院教授(410007)旷惠桃风湿类疾病简称风湿病,是以累及骨、关节及其周围组织如肌肉、肌腱、滑膜、韧带、神经等部位,以疼痛为主要表现的一类疾病,属于中医痹证范畴。杂病学典范《金匮要略》首先提出了“风湿病”的病名,而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、肾着、痰饮病等篇中,其理、法、方、药对后世影响很大,一直有效地指导着临床,本人运用其理论指导风湿类疾病临床辩证论治得益颇多。兹将体会整理探讨于下。 1.初发期——注重温散宣通以驱其邪案例:李某 女 56岁 湖南日报社职工 2007年冬天就诊。周身关节疼痛反复发作5年余。加重10天。5年多来,周身关节疼痛反复发作,曾多次到医院作风湿全套等项检查,均未见明显异常,不能诊断为“类风湿性关节炎”,故未引起重视。近年来疼痛逐渐加重,经常关节、肌肉酸痛,夜中辗转不能安卧。近旬来,因气候寒冷,天寒地冻,寒气袭人,加之家中来客,冷水洗菜且劳累过度,病情突然加重。自觉周身关节、肌肉疼痛沉重,痛彻骨中,夜中辗转难卧;关节冷痛,犹如冰块,手足厥冷,活动屈伸不利,时伴恶寒咳嗽,甚则寒战,周身无汗。不仅如此,自觉肚脐周围潮湿,发冷,头盖骨冷痛,遇风寒尤其,抽掣样疼痛。就诊时身穿四件毛衣两件鸭绒棉袄(1长1短),戴着大棉帽,口罩,皮手套,只剩下2只眼睛在外。舌苔白,脉浮紧。诊断:风湿性关节炎;中医辨证:寒湿痹证。治疗:乌头汤加味:黄芪30g 白芍15g 制乌头6g 麻黄 炙甘草 桂枝 杏仁 白术 附子 干姜 羌活 独活各10g。7剂,每日1剂,水煎好后加白蜜1勺。服药1剂后,打电话来告知:周身微汗出,自觉全身轻松一些,疼痛稍减;服药1周后来复诊,天气依然寒冷,但外面的鸭绒大衣已未穿,口罩已脱下,从外表看,精神已好很多。告知:恶寒寒战已止,咳嗽已平,周身骨关节、肌肉冷痛、头部冷痛均明显减轻,全身已较前轻松许多。但骨关节冷痛仍存,肚脐周围仍潮湿,且自觉头晕,突然想起甘草附子汤方后有云:“三服都尽,其人如冒状(头眩),勿怪,即时术、附并走皮中,逐水气,未得除故尔”。于是击鼓再进,上方加薏苡仁30克继服7剂。头晕好转,关节冷痛明显减轻,手足已转温。后用独活寄生汤加减30余剂调治而痊愈。按:风湿病初期或急性发作期,常因感受风寒湿邪,困郁肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗,宣散肌表之风寒湿邪,使阳郁得通,气血畅行,痹痛方止。开腠发汗,首推麻黄。《金匮》用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤均以麻黄为主。“寒胜则痛”,若患者表现出关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象,又当温经散寒,外除寒湿,内振阳气,方能使气血周流,疼痛乃止。温经散寒,首推乌头、附子,大辛大热,气性雄烈,逐寒止痛之力最强。《金匮》乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。本案用乌头汤加味治疗,全方发汗散寒,温经祛湿止痛。方中乌头大辛大热,驱寒逐湿止痛为君药,现代药理证明:乌头、附子所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用;麻黄辛温,通阳行痹为臣药;芍药、甘草、白蜜酸甘养阴,缓急止痛,又能降低乌头峻猛之性。(因乌头剂量不大,未按原书用白蜜煎煮乌头,而是在煎好的药汁中加兑白蜜,既制乌头毒性且能和胃。我平时凡用乌头每剂超过6g均嘱咐病人兑入白蜜和匀而服,治疗风湿、类风湿性关节炎上万例,从未见中毒现象。)黄芪益气固表,且防麻黄发散过度,共为使佐药。加入桂枝、杏仁、白术即麻黄加术汤发汗散寒祛湿,取麻黄配白术虽发汗而不致过汗,并可行表里之湿。加附子一味方中即有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤之意,既能温经散寒,又能助阳除湿;加干姜是因患者脐周湿冷,“脐乃神阙”,位于中焦,取肾着病“腹重如带五千钱”用干姜苓术汤温中散寒祛湿之意;加羌活、独活意在加强祛湿力量(因患者身重甚乃湿重之故);力尚不及,药后出现头晕(如冒状)之症,故二诊时加薏苡仁取麻杏薏甘汤之意以加强除湿力量,果然头晕及关节冷痛,头盖骨冷痛等症能较快好转,患者十分感激。上方实际上集乌头汤、麻黄加术汤、、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、三附子汤于一炉。仲景制方严谨而且精炼,几味药的调整,使全方有发有收,有刚有柔,温散宣通,达邪外出,风湿初起表寒疼痛证,用之取效很快。上述诸方是治疗风湿、类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、以及头痛、肩周炎、颈椎病、腰椎病、三叉神经痛、坐骨神经痛等属于寒性疼痛者有效良方。2.缓解期——注重温补脾肾以扶其正案例:王X 男 65岁 退休工人。就诊时间:2009年10月23日。因腰部、双膝关节疼痛反复发作8年余,加重并下蹲困难半年余前来就诊。平时多因劳累如步行过久、爬楼、登山则见关节内作响且疼痛加重,气候变化时疼痛亦加重,腰膝成冷痛,酸痛无力,行走时经常"打跪"(双膝发软跪下),伴全身乏力,活动后气短,动则汗出,纳可,二便尚调。舌稍胖边有齿痕苔白,脉细涩。查:腰椎CT:L3/4 L5/6椎间盘突出;X线片显示:双膝髌骨软化,胫骨平台及髁间骨质增生;膝关节周围韧带钙化;关节间隙变窄,关节变形,右膝为甚。实验室检查:风湿全套等均无异常。西医诊断:1.腰椎间盘突出;2.膝骨性关节炎。中医诊断:腰痹;骨痹。(肝肾不足,筋骨失养)。治则:滋补肝肾,强筋壮骨。方药:黄芪30g 党参、熟地 淮山各15g 山茱萸 枸杞 桂枝 附片 牛膝 杜仲 寄生 补骨脂 骨碎补 乌梢蛇各10g。7剂。每日1剂水煎,分2次服。服药7剂后,腰膝疼痛明显减轻,腰部冷痛好转,气短乏力汗出等症亦有缓解,打跪现象未再发生。因患者独居,不愿长期煎药,遂在上方基础上加入:蕲蛇 海龙、海马各10g。用10剂剂量,共研极细末,加白蜜为丸,每次15克,每日3次。共服2月。患者腰膝冷痛已消失,下蹲已自如,步行、登山、爬楼已未见疼痛发作,病情完全好转。X线片显示:双膝关节退行性变,骨节腔变窄,关节变形,与旧片相比,有所好转。按:骨关节退行性变是一种常见的慢性骨关节疾患。多发生于中年以后,好发于活动多、负重大的关节。如脊柱颈段、腰段和膝关节等。中医学认为,本病多因慢性劳损导致筋骨的损害,加之年老体弱肝肾亏虚,气血不足,筋骨失养,并受风寒湿的侵袭而成。《诸病源侯论》明确指出:“夫劳伤之人,肾气虚损,而肾主腰腿,其经贯肾络脊,风寒乘虚卒然而腰痛。”《金匮》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”本病治以滋补肝肾,补益气血,温通经络为主,辅以祛风除湿。以《金匮》肾气丸加减而成。肾气丸以干地黄为主药,滋阴补肾,益髓填精,干地黄乃补肾之要药,益阴血之上品;山茱萸补肝,敛精气;山药健脾益肾精;附子、桂枝补肾助阳,鼓舞肾气,与地黄相伍则阴得阳生,阳得阴化,阴阳相济,生化无穷;因患者以虚为主,故去掉肾气丸中“三泻”,并加黄芪党参健脾益气,枸杞、骨碎补、补骨脂滋补肝肾、强筋壮骨,牛膝、杜仲、寄生既能补益肝肾又可祛风除湿,乌梢蛇驱风通络又能补虚。做丸时加入蕲蛇、海龙、海马补益肝肾,祛风除湿之力更强。全方滋补肝肾,补益气血,温通经络,祛风除湿,标本兼顾,治本为主,疗效甚佳。仲景虚劳病篇“虚劳腰痛”用肾气丸,“四肢酸痛”用小建中汤,开后世治痹补肾补脾法之先河。尤其补肾法运用较多,符合“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”肝肾不足之证。本人常用右归丸、金刚八斤丸、青娥丸(杜仲、补骨脂、核桃肉)加乌梢蛇、海龙、海马等治疗后期风湿病,收效颇佳。2. 合并病——注意标本缓急处理得当案例:王XX 女 50岁 湖南大学教授 博导 湖南省杰出贡献专家。经济学家。2008年5月就诊。患类风湿性关节炎已4年余。一直在湘雅风湿免疫科专家处西医治疗。省市领导多次关照,所有的西药都用过了:甲氨蝶呤(每周4片,已服3年),来氟米特(每日2片维持,已服3年),强的松(由每日8片——每日2片维持已3年),还服用了羟氯喹、柳氮、严重时注射益赛普或类克。因病放弃了三次出国机会。病情无明显好转。经有关领导介绍来我处治疗。当时见:患者不仅周身关节疼痛,双手手指小关节疼痛明显,双手手指近端关节多处成梭型肿大,晨僵(1小时以上),关节屈伸不利,颜面浮肿,满月脸,背部肌肉丰厚。且半年来经常咳嗽,晨起咳甚,咳吐稠痰,颜色黄白相兼,卡在咽喉中难以咳出,用西药(已用多种抗生素)治疗一直不愈。近日不慎感寒,畏寒身冷,鼻塞流涕,声重,口渴口苦口臭,苔黄腻,脉浮数。类风湿因子832IU,ESR86MM且西药的副作用已经显现。肺部X片:双肺肺纹理增粗。诊断:类风湿性关节炎合并间质性肺炎;中医辨证:尪痹合并咳嗽。《金匮》云:“病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表也。”表里同病,当注意标本缓急。本人认为当“急则治其标”,先治间质性肺炎以及感冒。病机:外寒束表,痰热壅肺,肝胆湿热,肺失宣肃。治用:宣肺散寒,清热化痰。麻杏石甘汤合蒿芩清胆汤加味:麻黄10g 杏仁10g 石膏 滑石各30g 青蒿 黄芩 陈皮 法下 茯苓 枳实 竹茹 青黛 甘草各10g川贝5g。7剂,每日1剂,水煎服.服。药一周后畏寒身冷,鼻塞声重,咳嗽等症均大大改善。二诊时仍稍咳嗽,咳痰,喉中痰阻,咳之不爽,咽喉不利,咳时胸痛,仍口渴口苦口臭,因表证已除,痰热及肝胆湿热仍存,用蒿芩清胆汤合小陷胸汤加川贝、杏仁。再服7剂,半年咳嗽居然痊愈。之后因仍四肢关节疼痛,晨僵,关节屈伸不利,双手手指近端关节成梭型肿大,气候变化及遇寒冷则疼痛加重。用独活寄生汤加重补益肝肾且祛风除湿之品:蕲蛇、海龙、海马、骨碎补、补骨脂等调治2月,病情已完全控制,美国、台湾之行均已成行。风湿类疾病发展过程中,每多并发其他疾病,如类风湿性关节炎多合并间质性肺炎、干燥综合症;红斑狼疮多合并胃炎、肾炎;痛风病多合并肾炎等,临证需根据病情,或急则治其标,缓则治其本,或标本同治,标本缓急处理得当,病情方能较快控制。4.顽痹证——注意配合使用动物、虫类药物:案例:方X女66岁 农民 2010年2月26就诊。因长年从事繁重的农业劳动及家务劳动,且住居条件潮湿,经济条件差等原因,感受寒湿而起病,四肢关节疼痛20余年,双手手指近端关节肿痛变形5年余,曾经于多家医院诊断为类风湿性关节炎,中西医间断治疗,效果不佳。就诊时见:四肢大小均关节疼痛,每于气候变化阴雨连绵时则疼痛难忍,遇寒冷则加剧,得温稍减,双手手指关节疼痛肿胀尤甚,成梭型肿大,因畸形严重,活动受限,梳头穿衣等均需他人帮助,疼痛入夜较甚,苔白稍厚,脉沉而无力。处方:黄芪30 白芍15 当归15 通草5 细辛3 制川乌、桂枝、独活、桑寄生、秦艽、牛膝 杜仲、甘草各10g, (另:全蝎、土鳖虫各10 g,蜈蚣2条 乌梢蛇10g, 共研细末,兑入药液)。患者服药50余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加温补肝肾之续断、仙茅、仙灵皮、骨碎补、巴戟天之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。 按:临床如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病,一则病程长、且多长期用西药治疗,肝肾功能多有损害,病至后期,患者多有骨质疏松、肌肉萎缩等,非得用“血肉有情之品”不能恢复;二则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效时,必须用虫类药透骨搜风,方有效验。虫类药其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻,凝滞不除,迁延日久,深入骨骱的重症类风湿,坚持治疗,每获良效。本例患者病史长,病情复杂,虚实错杂,久治不愈,故用益气养血之当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加祛风除湿之独活、秦艽,并补益肝肾的牛膝、杜仲、寄生,温寒止痛之川乌,及全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇等虫类为散兑入汤药,共凑益气养血,补益肝肾,搜风通络之功。方中全蝎走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药,蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果,土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药。于治疗类风湿之痹痛屡获良效。我常用三虎散(全蝎、蜈蚣、土鳖虫等共研末为散,因为煎剂不仅气味难闻,败坏胃口,而且动物蛋白难溶于水,降低了药效),治疗类风湿性关节炎活动期、急性坐骨神经痛有疗效颇佳。虫类药用之于临床治疗各种急慢性疾病,其最早之应用始于张仲景之大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸等方。清代叶天士谓:“散之不解,邪非在表;攻之不驱,邪非着里;补正祛邪,正邪并树无益;故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著。陈修园谓:“金匮所论,无一非起死回生之术”。仲景对风湿病的论治,体现了中医辨证论治的精华;有关理、法、方、药一直有效地指导着临床。本人从《金匮》中得其要旨,并结合自己多年临床经验,认为风湿病初期或急性发作期,祛邪注重温散治之;缓解期或稳定期注重补益脾肾二脏;合并病则需注意标本缓急处理得当,顽痹证,多需配合使用虫类药。(发表于《湖南中医杂志》,2011,27(5):26-27)
论温养治痹 湖南中医药大学第一附属医院 旷惠桃 王莘智 周珂痹者,“风寒湿三气杂至,合而为痹”,“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”(《素问·痹论》),强调外邪在发病中的重要性。风为百病之长,痹病属寒湿者居多。当今时代由于气候变化极端,不良生活习惯导致感受风寒湿机会增多:如春日湿冷、冬季阴冷时节爱美女士仍着薄衣短裙;炎炎夏季,人们或贪凉露宿、或空调低开,或风扇劲吹,或汗出当风、汗出入水中(冲凉、游泳等),或酒后当风、酒后入水中,或产后贪凉受冷等导致风寒湿乘虚而入。故各类人群中风湿类疾病发病率日益增高,据统计:我国类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎三病的患病人数已超过一亿人。《素问·至真要大论》明确指出:“寒者温之”。临床实践证明:中医治疗痹病注重温养之法。 温通宣散----适用于表有寒湿者代表方:麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝白虎汤等。风湿病初期或急性发作期,常因感受风寒湿邪,困郁肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗,宣散肌表之风寒湿邪,使阳郁得通,气血畅行,痹痛方止。开腠发汗,首推麻黄。如“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤为宜,慎不可以火攻之”;“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”(《金匮·湿病篇》),均以麻黄为主。麻黄配白术、苡米发汗而不致过汗,可并行表里之湿。“寒胜则痛”,若患者表现出关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象,又当温经散寒,外除寒湿,内振阳气,方能使气血周流,疼痛乃止。温经散寒,首推乌头、附子,大辛大热,气性雄烈,逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、三附子(桂枝、白术、甘草附子)汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。现代药理证明:附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。 温运气血-----适用于血虚寒凝者代表方:当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、补阳还五加桂枝汤等。李士材《医宗必读》认为“治风先治血,血行风自灭”,指出一般治风药宜与行血药同用。笔者几十年临床体会:温补气血,养血活血是治痹的基本原则。如养血通痹汤乃本人多年临床经验方,临床用于治疗类风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。该方由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成。《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效,周杨俊谓:“全以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》:“此方取桂枝汤君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛能达三阴,外温经而内温脏;通草其性极通,善开关节,内通窍外通营;倍加大枣,即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉,温阳(经)散寒之力著,更加川芎、熟地,有四物补血之意,体现了中医“治风先治血”之旨;加黄芪,有黄芪桂枝五物汤益气温阳,通脉行痹之力;加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用,集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉,攻补兼施,邪正兼顾,再根据不同疼痛部位而加入不同引经药,使药力直达病所,以取捷效。如上肢疼痛加姜黄、桑枝;下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜;痛处固定,女性月经量少则加桃仁、红花、三七花等;如便秘则加虎杖等。临床适用各种寒痹证,症见关节、肌肉冷痛,四肢不温,头痛,舌淡苔白,脉缓或细者。临证常以此方灵活加减,治疗多种风湿类疾病及产后风湿病等取得良好临床疗效。《诸病源候论》谓:“由血气虚,则受风湿,而成此病”,验之临床,发现痹证属血虚寒凝者多见。曾读刘炳凡主编《奇效验案》)载湖湘名医刘克醇、王定寰等常以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤“治风湿日久,身体虚弱而不任攻伐者,常收获意外之效”,“几十年来,屡试屡验”,并常做”垫底之方“。可见经方之妙用,每每如是。 温补阳气-----适用于阳虚寒盛者代表方:附子汤、金匮肾气丸、右归丸、温阳通痹汤等。《素问·.痹论》认为人之患痹病多因“阳气少,阴气多”,故温补阳气,机体之阳气得复,寒湿等阴邪自去。人体正气亏虚方面,肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说,热性趋于行,而寒性趋于凝,这一特性对痹症的形成、发展与转归具有极大影响。《素问·举痛论》说:“因重中于寒,则痛久矣。”《素问·逆调论篇》说:“是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”这些也说明:痹病见疼痛持久不愈,显然是凝寒客居于经络脉道之中,气血不得流通有关。当人体阳气旺盛时,机体内的环境处于温暖状态,阳气所具有的推动作用能使气血运行流利,经脉络道通畅,即便有寒湿、痰饮、瘀血之类的物质阻滞,也容易被推动或化除,恢复经脉气血的通畅。痹病日久,无论是痰浊瘀血,还是毒邪凝寒,大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中,其阻滞淤塞的特性容易形成胶固黏腻之势,既不容易推动,更不容易化除。此期主要治疗方法,当是首先改变人体阳虚寒凝的状态,温养人体阳气,使人体内的环境恢复温暖温热的状态,阳气具有足够的能量去温通经脉,恢复气血运行的流利通畅,为化除寒凝打下基础。本人多年临床治疗用药心得,运用温阳通痹法治疗类风湿性关节炎取效良佳,该方由黄芪、附片、干姜、桂枝、细辛、当归、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鳖虫组成。基础方为《伤寒论》之四逆汤、当归四逆汤,及《内外伤辨惑论》之当归补血汤。本方经组合后,以附片、干姜、桂枝、细辛温阳驱寒为君,黄芪、当归、川芎、白芍补血活血为臣,全蝎、蜈蚣、土鳖虫、通草搜剔通经为佐,甘草调和诸药为使。诸药合用,化凝寒、逐瘀阻,畅通气血,达到温阳通经、化瘀活血、消肿止痛的目的。全该方配伍较严密,在温阳化气补血的基础上逐瘀血、散凝寒,故能取得临床治疗顽痹的良好效果。临床研究结论表明:温阳通痹汤治疗RA具有良好改善关节功能的作用,并能明显改善ESR,CRP,RF,IgA,IgG, IgM,无严重不良反应,是一安全有效的治疗方案。 清利湿热不忘通阳-----适用于湿热痹阻者如治疗湿热痹阻证代表方上中下通用痛风方,是朱丹溪根据“六郁”理论创制,全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面,重点不在止痛而在治本,乃辨因论治的代表方。《医方集解》对该方评价很高:“此治痛风之通剂也。”其中黄柏清热,苍术燥湿,龙胆泻火,防己行水,四者所以治湿与热也;南星燥痰散风,桃仁、红花活血去瘀,川芎为血中气药,四者所以治痰与血也;羌活祛百节之风,白芷祛头面之风,桂枝、威仙灵祛臂胫之风,四者所以治风也;加神曲者,所以消中州陈积之气也。该方在大队寒凉药物中加用温通之桂枝,既可温经散寒,又有温阳行痹,贯通上下,发挥引经药之效。全方既能散风邪于上,又能泻热渗湿予下,还可以活血燥痰消滞和中,所以它对上中下痹痛均可使用。 又如《金匮要略》白虎加桂枝汤原本用于治疗温虐,现今多用于治疗风湿热痹症见关节红肿热痛且兼有发热、心烦、口渴、喜冷恶热等阳明大热证,在用清热除烦的白虎汤的同时,加温热的桂枝意义非凡。《金匮要略易解》谓:“借用桂枝,一面调节白虎凝寒,一面宣阳通络,直达骨节,以解邪气痹结,一举而两善备。”可见治风湿热痹证,在使用寒凉药物同时,亦不忘用桂枝类温经散寒,通阳行痹之品。 温脾建中-----适用于脾阳亏虚者代表方:小建中汤、黄芪建中汤、温阳养胃汤、痹病以湿邪为主者,因湿有内湿和外湿之别,外湿多为雾露之气,雨湿之邪;内湿多因脾胃虚损,脾虚则不运不升,胃损则不化不降,因而中州痞塞,水湿内停。内湿招引外湿,两湿相合,愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉,脾恶湿,脾虚水湿不运,气血化源不足,肢体肌肉失养,则“四肢酸痛”为痹,温补脾胃,温建中阳,乃仲景所创治痹之重要方法;《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疾疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方,由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君,以建中气,温中补虚;芍药酸甘,滋阴敛营,补阴之虚又可助饴糖缓急止痛;桂枝温阳通阳,得饴糖辛甘养阳,与芍药同用可和营卫,调理阴阳;生姜、大枣调营卫;甘草补中调脾胃,与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚,和阴阳,调营卫之功。其目的在于,调补脾胃,建立中气,化生气血,并能得以四运而四肢酸疼,手足烦热等证得治。“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤,黄芪甘温补中益气,固表健脾,作用优于小建中汤。由此可见补益中气也是治疗痹证的重要方法。该方为后世医家制定甘温除大热之代表方“补中益气汤”奠定了理论基础。 温养肝肾------适用于肝肾不足者痹病俗称“筋骨病”,肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨失养,则筋骨关节疼痛,温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药,滋阴补肾,益髓填精,干地黄乃补肾之要药,益阴血之上品;山茱萸补肝,敛精气;山药健脾益肾精;附子、桂枝补肾助阳,鼓舞肾气,与地黄相伍则阴得阳生,阳得阴化,阴阳相济,生化无穷;茯苓健脾益肾;泽泻、丹皮降相火;茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍,有补有泄,有开有合。补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水。肾脏阴阳俱虚,腰失所养之腰痛得治。仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛,用肾气丸治之,开后世治痹补肾法之先河。符合“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”肝肾不足之证。本人常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸(杜仲、补骨脂、核桃肉)等治疗该类痹病。 朱良春老先生强调“培养肾阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用,认为肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之,所以它是调节各个脏器功能的中心,平衡维系机体矛盾统一的主宰;而肾中真阳,更是生命活动的生化之源,它能温养脏腑,煦绾百骸,肾阳振,肾气足,则精神充沛,百病不生;倘肾阳衰,肾气虚,那就必然神气衰惫,倦怠无力,百病丛生。同时慢性久病,体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,痹病及许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培补肾之阴阳,往往起到比较显著的作用。 临床实践证明温补肝肾法治疗骨性关节炎、强脊等退行性疾病主要是通过对机体多部位的影响,对骨代谢多层次的调节而实现的,能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。温肾法具有明显的抗骨质疏松的作用。 温暖调养-----适用于间歇期以及治疗期痹病之体,多不耐寒冷,不宜贪凉饮冷,故需御寒保暖,外用熏蒸热泡,温灸膏摩,热身运动,内食温补药膳食疗等法以调养其体。 药膳食疗:遵循“春夏养阳”、“冬令温补”原则。如冬食当归生姜羊肉汤、鹿茸狗肉汤等温补气血,温助阳气以祛寒湿;足浴:足浴能温阳祛湿,温经通络,已被大众广为接受,“春天洗脚,升阳固脱;夏天洗脚,暑湿可祛;秋天洗脚,肺润肠濡;冬天洗脚,丹田温灼。” 按摩:人工按摩或按摩床、椅、器按摩,既舒适又能温通经络,温行气血。针灸:经常针灸大椎、肾俞、中脘、关元、足三里等穴,有良好的温阳驱寒,温通经络的作用。气功:如大温养功,练功日久,功力越深,丹田温热。它如火罐、理疗、热疗、中药渗透、熏蒸等疗法,均是调治痹病类疾病的良好方法。 总之,温养之法可散寒驱湿达邪于外以治其标;寒湿为阴邪易伤人阳气,温养又可振奋机体阳气于内以培其本;故所谓“温养”者,乃温通宣散、温运气血、温补阳气、温脾建中、温养肝肾以及温暖调养等法是也。 发表于《中国中医药报》2013 11 28
旷惠桃教授应用养血通痹汤临床经验介绍 吴伊莹王莘智 颜学桔(410007) 指导 旷惠桃摘要:旷惠桃教授以经方当归四逆汤为基础,创制养血通痹汤,临床随证加减,治疗气血亏虚、寒湿阻络之类风湿性关节炎;阳虚体质,感受寒邪之阳虚夹寒身痛证;风寒湿邪,乘虚侵袭,留滞肩臂的肩痹证;血虚寒凝,寒湿痹阻肢末,气滞血瘀之雷诺氏综合征;肝肾亏虚,气血不足,复感寒邪阻滞局部关节之骨痹证;素体血虚,风寒内侵,寒凝经脉之头痛证等,皆获佳效。体现了其“温养治痹”的学术思想。笔者有幸跟随其临床多年,现总结介绍如下。关键词:中医、临床经验、旷惠桃、养血通痹汤旷惠桃教授、主任医师、博士生导师,全国中西医结合学会风湿病专业委员会常务理事,第五批国家名老中医专家学术继承工作导师。从医近40年,长期临床专攻风湿类疾病,善于活用经方疗各种顽痹,主张“温养治痹”,自创养血通痹汤治疗多种风湿类疾病,疗效显著,现择举病案6则,介绍如下。 1.组方意义养血通痹汤乃旷师多年临床经验方,由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成。《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效,周杨俊谓:“全以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》:“此方取桂枝汤君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛能达三阴,外温经而内温脏;通草其性极通,善开关节,内通窍外通营;倍加大枣,即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉,温阳(经)散寒之力著,更加川芎、熟地,有四物补血之意,体现了中医“治风先治血,血行风自灭”之旨;加黄芪,有黄芪桂枝五物汤益气温阳,通脉行痹之力;加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用,集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉,攻补兼施,邪正兼顾,再根据不同疼痛部位而加入不同引经药,使药力直达病所,以取捷效。临床适用各种寒痹证,症见关节、肌肉冷痛,四肢不温,头痛,舌淡苔白,脉缓或细者。旷师临证常以此方灵活加减,治疗多种风湿类疾病及头痛等取得良好临床疗效。2.临床应用2.1类风湿性关节炎后某某,女,48岁。于2011年9月29日就诊。患者多关节反复疼痛3年,近1月天气变化全身多关节对称性疼痛加重,以手指间近端关节,肘关节,膝关节尤甚,畏寒,天冷时明显,近热处可缓解,晨僵>1小时,关节局部肿胀,色稍暗,僵直感,活动受限。舌暗淡,有齿痕,苔薄白,脉弦缓。血常规 WBC 11.25*109/L,肾功能正常,风湿全套 RF156.61 U/mL、抗O 469U/L、CRP 17.0g mg/L、ESR 47mm/h。中医诊断:尪痹,证属寒湿痹阻。方药:黄芪30g,当归15g,赤芍15g,熟地15g,川芎10g,桂枝10g,通草6g,细辛3g,粉葛10g,桑枝10g,牛膝10g,灵仙10g,乌梢蛇10g,全蝎5g,甘草6g 14付。半月后复诊,患者关节肿痛减轻,关节僵直感亦明显好转,因其为慢性病,故嘱其坚持服药,并随症加减,疼痛减轻去延胡索、乌梢蛇,加骨碎补、白芥子,补益肝肾,化顽痰,服药10周后,诸症均有所缓解,已无明显晨僵,2012年3月12日来诊,复查各项指标正常,病情控制良好,四肢关节肿痛消失,日常生活如常人。按:旷师认为,类风关属中医尪痹,其病因为“正虚,邪侵,痰浊瘀阻”三个方面,营卫不和,气血亏虚,脏腑虚弱,阴阳失调曰正虚,风寒湿三气杂至合而为痹,阻滞经脉,气血闭阻运行不畅则肢节肿痛变形。患者中老年女性,肝肾渐亏,加之久病,服药更伤正气,使虚者更虚,久病成瘀,久病气血不畅,痰浊瘀滞,而成气血肝肾不足,痰湿痹阻经络之证,治用养血通痹汤加味,温阳养血,散寒通络,加桑枝、葛根散寒祛湿,牛膝 补肝肾,强腰膝,加全蝎、乌梢蛇,祛风通络止痛。临床获得良效。2.2阳虚身痛证 伍某,女,29岁,于2012年8月23日前来就诊。患者畏寒身痛反复6年余,素来怕冷,遇冷身痛,得温痛减。今年夏天出现吹风扇、冷空调后全身肢体酸胀、冷痛,恶风,背心酸痛,双膝酸胀冷如风吹之状,且行走时酸软无力。纳可,寐安,二便调,经带正常,面色恍白,舌红苔薄白,脉细弱。中医诊断:阳虚身痛证,证属阳气亏虚兼夹寒湿。方药:养血通痹汤合玉屏风、二仙汤加附子等:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、仙茅10g、仙灵脾10g、牛膝10g、杜仲10g、白术10g、防风10g、附片10g、甘草5g,7剂。一周后复诊,患者全身酸胀冷痛明显好转,怕冷恶风减轻,仍感双膝关节酸胀。原方去附片,再服7剂,诸症缓解。按:《素问·举痛论》曰“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。养血通痹汤合玉屏风散加减,《古今名医方论》日:“防风,治风之仙药,上清头面七窍,内除骨节疼痹、四肢挛急,为风药中之润剂。黄芪无汗能发,有汗能止,功同桂枝,是补剂中之风药也。白术健脾胃,温分肉,培土即以宁风也。夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫,得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。”加仙茅、仙灵脾、附子温阳驱寒,加杜仲、牛膝祛风湿,补肝肾,强腰膝。全方共奏养血温阳、温经散寒,除湿通痹之效。2.3肩颈综合征曹某,女,53岁,黄兴镇黄兴新村人,于2011年12月1日就诊。左颈肩部肌肉疼痛5年余,加重1月。每久坐则致颈肩背部肌肉筋脉疼痛,酸痛,近月来遇冷左肩关节及同侧颈部疼痛加重,肩臂活动受限,形寒肢冷,纳可,小便清长,大便正常。舌苔白,脉细涩。颈椎照片无明显异常。中医诊断:肩痹证,证属气血亏虚,寒湿痹阻。方药:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、桃仁10g、红花10g、姜黄10g、伸筋草10g、桑枝10g,制川乌6g、葛根15g 14剂。二诊:颈肩肌肉疼痛明显减轻,关节怕冷亦好转。上方去桃仁、红花,加络石藤,再服7付,诸症消失。按:张璐《张氏医通》说“肾气不循故道,气逆夹脊而上,致肩背痛……或观书对弈坐致脊背痛”。患者年过半百,气血多虚,且经常久坐,颈部筋肉慢性劳损,加之风寒湿三邪夹杂侵袭颈部筋肉,使颈肩部筋脉气血凝滞,经络闭阻,使筋肉拘急而生痛。治疗当以养血活血,温阳散寒。予养血通痹汤加桃仁、红花活血止痛,川乌散寒止痛,姜黄、桑枝、葛根、伸筋草、祛风湿、通经络,葛根还具有疏通督脉阳气的作用,与桂枝同为为督脉引经药。二诊去桃仁、红花,加络石藤祛风通络。2.4雷诺综合征丁某某,女,34岁,怀化市,于2011年10月27日就诊。1年前产第二胎后,调养不慎,出现全身多关节疼痛(双肩、颈项、双腕、双肘、双手指远端指间关节、双膝、双踝关节),双手手指遇冷变白变紫,麻木疼痛,抚之冰凉,双足彻夜难温。易疲劳,思睡,睡眠多梦。月经量少,面色萎白无华。纳可,二便调。舌淡红苔薄白,脉细涩。外院检查风湿全套、血沉等未见异常。中医诊断:痹症,证属血虚寒厥。方药:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、仙茅10g、仙灵脾10g、附子10g、安痛藤10g、鹿衔草10g 30剂。嘱每晚药渣熬水泡脚半小时。一月后复诊,双手指冷痛减轻,四肢关节仍稍疼痛,痛呈阵发性、游走性。原方去附子,加杜仲、牛膝、羌活,一月后复诊,关节疼痛缓解,双手遇冷变紫好转。按:妇人分娩,气血亏耗,气血互存互生,不足则卫外不固,腠理疏松,调养不慎,风寒湿邪侵袭,血气凝滞不通,留滞关节四肢。旷师认为该病其病因为血虚寒厥,气血瘀滞,治疗以养血益气,温阳散寒,化瘀通络。养血通痹汤加附子以增强温阳散寒之力,仙茅、仙灵脾补肾温阳,再伍以安痛藤、鹿衔草等祛风通络之品,相辅相成,相得益彰。二诊去附子,加杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨,羌活祛风除湿,更嘱夜间药渣泡脚温通经络。内外并治,药力更佳。2.5骨关节炎陈某某,女,55岁,于2012年7月12日就诊,双手远端指间关节反复疼痛1年余,痛处灼热,变形,晨僵,左膝关节疼痛,上下楼梯痛甚,颈项胀痛,夜间疼痛,遇天气变冷症状加重,纳寐一般,大便结,小便可,舌红苔薄黄,脉细涩。中医诊断:骨痹,证属肝肾亏虚,寒湿痹阻。方药:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、牛膝10g、杜仲10g、骨碎补10g、巴戟天10g、虎杖10g、土鳖虫10g、全虫6g、安痛藤15g,7剂。一周后复诊,患者双手关节、双膝关节疼痛减轻,关节灼热感好转,大便正常。原方去安痛藤再服14剂,诸关节疼痛缓解。按:《素问·长刺节论》有“病在骨,骨重不可举,寒气至,骨髓酸痛,名曰骨痹”。旷师认为:人过半百,肝肾精血渐亏;气血不足,肾虚不能主骨,肝虚无以养筋,致筋骨失养。外感风寒邪气,导致局部气血运行阻滞,邪郁化热。其本质仍为肝肾亏虚,治宜补益肝肾,养血通络。予以养血通痹汤加杜仲、牛膝、骨碎补、巴戟天以补肝肾、强筋骨,虎杖、安痛藤以祛风利湿、清热止痛,土鳖虫、全蝎剔痰祛风。2.6血管紧张性头痛房某某,女,21岁,学生,于2011年10月26日就诊。反复头痛3年余,受凉后加重半月,并牵引左侧面部牙周等处疼痛,呈痉挛性,伴身冷,肢末厥冷,形体消瘦,且疲乏无力,双下肢肌肉酸痛,欲吐,纳少,大便稍干,月经后期。舌苔白,脉细弦。中医诊断:头痛,证属虚寒头痛。方药养血通痹汤合吴茱萸汤加减:黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、川芎10g、白芷10g、僵蚕10g、黄芩10g、柴胡10g 、吴茱萸5g、 西洋参10g、川乌6g、生姜3片 7付。一周复诊,头痛、身冷减轻,但头稍疼痛,双下肢肌肉仍稍酸痛。上方去川乌、黄芩、加天麻5g、牛膝10g 7剂,一周后头痛缓解。按:本例素体血虚,阴血亏损不能上荣头部,风寒外侵,寒凝经脉出现头痛。予养血通痹汤合吴茱萸汤,温肝暖胃,散寒止呕,加川芎疏肝调血。诸药合用,全方共奏养血祛风,温肝止痛之效。3.结语《内经》云:“痛者寒气多也,有寒故痛,不通则痛。”《诸病源候论》谓:“由血气虚,则受风湿,而成此病”,验之临床,旷师在多年临床中发现痹证属血虚寒凝者多见。长沙名医刘克醇常以当归四逆汤“治风湿日久,身体虚弱而不任攻伐者,常收获意外之效”,并常做垫底之方(刘炳凡主编《奇效验案》),旷师数十年来亦屡试屡效,证明经方之妙用,每每如是。旷师认为:痹者,虽风寒湿三气合而为病,但属寒湿者居多。《内经》云:“寒者温之”,温法可散寒驱湿达邪于外以治其标;又可振奋机体阳气以培其本,而“治风先治血”,温运气血,养血活血亦是治痹的基本法则。综上各例,旷师均用温养气血,驱寒通痹之养血通痹汤为基本方,虽根据其病因不同分别加以温经散寒、健脾渗湿、活血化瘀、滋补肝肾、搜风通络或引经之品等,但均不离“寒者温之”之旨。其“温养治痹”的学术思想,给人颇多启发,值得借鉴。(原载《湖南中医杂志》2013.4.);z:0}条 乌梢蛇10g, 共研细末,兑入药液)。患者服药50余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加温补肝肾之续断、仙茅、仙灵皮、骨碎补、巴戟天之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。按:临床如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病,一则病程长、且多长期用西药治疗,肝肾功能多有损害,病至后期,患者多有骨质疏松、肌肉萎缩等,非得用“血肉有情之品”不能恢复;二则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效时,必须用虫类药透骨搜风,方有效验。虫类药其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻,凝滞不除,迁延日久,深入骨骱的重症类风湿,坚持治疗,每获良效。本例患者病史长,病情复杂,虚实错杂,久治不愈,故用益气养血之当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加祛风除湿之独活、秦艽,并补益肝肾的牛膝、杜仲、寄生,温寒止痛之川乌,及全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇等虫类为散兑入汤药,共凑益气养血,补益肝肾,搜风通络之功。方中全蝎走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药,蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果,土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药。于治疗类风湿之痹痛屡获良效。我常用三虎散(全蝎、蜈蚣、土鳖虫等共研末为散,因为煎剂不仅气味难闻,败坏胃口,而且动物蛋白难溶于水,降低了药效),治疗类风湿性关节炎活动期、急性坐骨神经痛有疗效颇佳。虫类药用之于临床治疗各种急慢性疾病,其最早之应用始于张仲景之大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸等方。清代叶天士谓:“散之不解,邪非在表;攻之不驱,邪非着里;补正祛邪,正邪并树无益;故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著。陈修园谓:“金匮所论,无一非起死回生之术”。仲景对风湿病的论治,体现了中医辨证论治的精华;有关理、法、方、药一直有效地指导着临床。本人从《金匮》中得其要旨,并结合自己多年临床经验,认为风湿病初期或急性发作期,祛邪注重温散治之;缓解期或稳定期注重补益脾肾二脏;合并病则需注意标本缓急处理得当,顽痹证,多需配合使用虫类药。(发表于《湖南中医杂志》,2011,27(5):26-27)
风湿病是是以累及骨、关节及其周围组织,如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、韧带、神经等部位,以疼痛为主要临床表现的一大类疾病的总称。是危害人类健康的常见病、多发病,并已成为世界“头号”致残疾病 。因其与自身免疫有关,多数疾病缠绵难愈,有的患者需终身服药治疗。而目前尚无根治此类疾病的药物,西医治疗本病主要为:非甾抗炎药、免疫抑制剂及激素,其长期用药的副作用与其治疗作用一样不应被忽视。中医中药在风湿病的治疗上日益显示出其独特的优势,蕴藏着极大的潜力。1.辨证论治,整体调节中医治疗疾病的的最大特点是辨证论治,整体调节。对于风湿病患者来说,根据病人当前的主要临床表现,首先辨别其病性,是属于风痹?寒痹?热痹?抑或湿痹?并结合病人体质的虚实状况:是属于气虚?血虚?阴虚?阳虚?肝肾亏虚?抑或脾肾亏虚?综合辩证,整体调节。如外有风寒湿邪气阻滞经络关节,内有气血亏虚,肝肾不足见腰膝冷痛,关节肌肉重着麻木,腿足屈伸不利等之症,用独活寄生汤加减治疗;气血亏虚,寒滞经脉见四肢关节冷痛,面色少华者用当归四逆汤加减治疗;阴虚夹湿热者,用左归饮合四妙散;阳虚夹寒湿者,用金匮肾气丸加味等等。辨证论治,整体调节的治疗方法,需要医生全面系统地权衡病人邪正盛衰等方面情况,强调辨证求因,治病求本,既抓住疾病的本质,又重视疾病的表象,注重标本同治,邪正兼顾,而不是头痛医头,脚痛医脚。2.能迅速减轻患者症状,有效减缓疾病进程 许多患者早期阶段可能局限于关节疼痛、腰痛、身痛等几个症状,化验指标正常或轻度异常,不够某些风湿病的诊断标准,西药选择治疗有困难时,可选择中药治疗,能有效改善患者临床症状,减轻病人痛苦。许多慢性风湿病病,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等,可根据病情采取以中医药辨证论治为主的治疗方法。分别采用疏风祛湿、温经散寒、温寒祛湿、清热凉血、活血通络、补肾壮骨等不同治疗方法。研究表明,临床常用祛风除湿的中药,大多具有与西药非甾体类抗炎镇痛药同样的抗炎镇痛作用,从而迅速减轻患者临床症状。虽然力度稍逊于西药,但副作用很少,病人易于接受,临床可结合辨证酌情选用。若属寒者,可选用桂枝、麻黄、乌头、附子、川芎、羌活、独活、细辛、白芷、木瓜、海风藤、白花蛇等;属热者,可选用汉防己、忍冬藤、青风藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黄柏、赤芍、丹皮、僵蚕等;属瘀者,可选用桃仁、红花、乳香、苏木、三七、丹参、蒲黄、血竭;属虚者,可选用人参、黄芪、当归、熟地、鸡血藤、淫羊藿、巴戟天、女贞子、杜仲、骨碎补、肉苁蓉、白芍等。中药还能通过调节人体的免疫功能,能有效地缓解病情,改善体质,减少激素撤减过程中复发的危险性,减少发作次数和发作严重程度,从而能有效地减缓甚至阻止疾病的进程。3.能弥补西药不足,并减轻其毒副作用如中西医结合治疗风湿类疾病目前已成为临床主要治疗方案,主要是在中医辨证论治基础上,一是合并使用非甾体类抗炎药,既可加强其解热镇痛之疗效,又可弥补非甾体类抗炎药疗效不持久,不能控制病情进展的不足;二是合并使用改善病情药,通过调整全身气血阴阳的盛衰,既能改善临床症状,使联合用药能充分发挥药效作用,又能根据已发生或可能发生的副作用进行辨证治疗;三是合并糖皮质激素类药物,在激素减量过程中,往往容易导致疾病的反跳,配合中药治疗能有效减少患者对激素的依赖。目前已发现中药中有许多促进肾上腺皮质激素分泌及类似糖皮质激素作用的药物和方剂,常用的方法主要是滋补肾阴和温补肾阳。常用的滋阴药物有:熟地、生地、龟板、枸杞、山茱萸、知母等,常用的温阳药物有:淫羊藿、巴戟天、补骨脂、附子、鹿衔草、桂枝等,类似糖皮质激素的药物有:甘草、秦艽、穿山龙、淫羊藿等。运用中药治疗还可以减轻激素的副作用,预防感染和骨质疏松的发生。大量的临床观察和试验还证实,中药有拮抗皮质激素或免疫抑制剂副作用的效果:如清热解毒药对应用激素后感染的诱发和加重,具有良好的抗感染作用,而无引起二重感染之弊;健脾补肾药可提高机体抗感染能力;滋阴清热或温补肾阳中药与激素联合应用,可以消除其食欲亢进、情绪激动、心烦失眠等副作用并提高疗效;补肾活血可以防治激素导致的股骨头坏死;健脾和胃药可减轻免疫抑制剂或非甾体抗炎药对胃肠道的刺激;益肾填精药可防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过度抑制等。4.能调节患者免疫功能 现代药理研究已经证明,中医药治疗疗风湿免疫病如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、骨性关节炎等,不仅仅能很好地改善临床症状,而且能有效改善实验室指标,如调节细胞免疫和体液免疫,从而有效地控制疾病的进展和进程;中药中能提高免疫功能的品种,如补气药中之人参、黄芪、灵芝,滋肾药中之熟地、黄精、枸杞子,养阴药中之石斛、天花粉、麦冬,活血药中之参三七、红花,清热药中之柴胡、鳖甲等,大多具有提高细胞免疫和体液免疫的功能。当患者免疫功能低下或在使用西药免疫抑制剂冲击疗法时,由于细胞免疫和体液免疫都受到了明显的抑制而处于低下状态,使用一些能提高免疫功能的中药,不仅能提高免疫抑制剂的疗效,还能改善体质,增进健康,有助于祛邪外出或抵御外邪的再度侵袭。 中药药理学研究发现也有许多中药有免疫抑制作用。如生地、熟地、沙参、玄参、麦冬、黄芩、黄连、苦参、忍冬藤、土茯苓、山豆根、金雀根、羊蹄根、虎杖、郁金、丹皮、赤芍、川芎、徐长卿、蒲黄、莪术、生军、制首乌、决明子、山慈菇、南星、半夏等,这些中药有的具有免疫抑制作用,有的具有细胞毒性作用。找到一种中医的“免疫抑制剂”的期望指日可待。5.具有双向调节免疫功能作用中医的传统是平衡理论,认为人体一旦失去平衡就会生病,出现各种各样的疾病状态。治疗上要进行调节,《素问生气通天大论》云:“阴平阳秘,精神乃治”,《素问.至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。很多中药和方剂具有双向调节作用,能尽快使体内失衡状态得到纠正。在风湿免疫方面,中医的双向调节表现为以下几个方面:双向调节免疫功能,使亢进的体液免疫下降,使低下的细胞免疫上升;调节肾上腺皮质功能,皮质功能失调,有属阴虚者,有属阳虚者,补阴助阳,平调阴阳都能提高皮质激素水平;双向调节血管通透性,既能消除血管壁炎症,降低通透性以使消炎、消肿,也能增加血管通透性以促进瘀血吸收;双向调节血液粘度,既能抗凝、抗栓塞,又能促进循环,加速血流等。采用恰当的双向调节方法和方药,就能把人体调节到症状消除,病情缓解,并能重新建立正常的免疫功能、正常的内分泌功能、正常的内脏功能、正常的血管和循环功能等,达到消除病症增强体质的目的。双向调节是中医中药治疗免疫病的病的基础。众所周知,免疫功能紊乱与大多数风湿病的发病密切相关,应用皮质激素或免疫抑制剂治疗后,虽能抑制异常的免疫反应,但同时也可导致正常免疫功能的低下,容易诱发感染等并发症。而中医则重视人体的正气即本身的抗病防病能力,中药本身不是激素或免疫抑制剂,但大量临床报道和实验证实,通过补肾或健脾等扶正疗法,可以调动机体促进自身增加激素、细胞因子的分泌,发挥其治疗效应。尤其是组成中药复方后可针对不同证候类型,发挥相应调节作用,使偏亢的免疫反应得以平息,使不足的免疫功能得到恢复,这种通过多层次、多途径抗炎止痛的所谓“双向调节”治疗机理,值得深入探讨。6.中成药制剂的研究取得很大进展,疗效肯定近20年来,在大量的临床研究基础上,一些专家与药厂联合将许多有效验方或单味中药制成中成药,方便患者携带服用,便于临床推广应用。可以说中成药在治疗风湿免疫病方面取得了很大的进展,有些取得了突破性的进展。如尫痹康复冲剂、尫痹清灵冲剂、益肾蠲痹丸、痹苦乃停、痹隆清安等中成药治疗类风湿性关节炎;狼疮冲剂治疗脾肾两虚型红斑狼疮;益肾通督片治疗强直性脊柱炎;通脉灵治疗硬皮病等均取得了很好的疗效(见《中国中医药报》2006.12.6.)。近年来从传统抗风湿中药里提取有效成分治疗风湿病,如从中药雷公藤根中提取雷公藤多甙、从青风藤中提取青藤碱(正清风痛宁)、从白芍中提取白芍总甙(帕夫林),药理研究均有良好的抗炎镇痛和免疫抑制作用,临床观察取得较好疗效,已广泛应用于类风湿关节炎、系统性红斑疮、强直性脊柱炎等病的治疗,显示出较为广阔的应用前景。最近还有专家临床证实,中成药清开灵针剂能有效地改善系统性硬化症(MS)患者的神经症状,而且在动物实验中得到了验证。7.结合实验研究成果灵活用药,使治疗更有针对性近二三十年来,中药的有效成分和药理研究进展很快,在调节免疫功能,抑制免疫、提高免疫方面;在提高肾上腺皮质功能方面;在抗过敏、抗变态反应方面;在抗关节炎、消炎止痛方面;升高血液细胞方面都取得了很大的进展。对中医临床应用和研究帮助很大,可使中医的临床经验提高到理论上来认识。如龟甲补肾,因为其有提高肾上腺皮质激素水平的作用;土茯苓治疗口腔溃疡,因为其有免疫抑制的作用;丹皮治疗皮下瘀点,因为其有抗血管炎、抗栓塞的作用;白藓皮、黄芩治疗皮疹、皮炎,因为其有抗过敏的作用;女贞子治疗血虚头晕,因为其有提高白细胞的作用等。临床上即可依据辨证用药、辨病用药、对症用药,还可依据药理用药,如能将这些结合起来,将能使辨证治疗更有针对性,从而使中医的治疗水平达到一个新的水平、新的境界。8.中药远期疗效好,生活质量高许多风湿免疫病都是慢性病,有些是终身性疾病。大多需要长期治疗,有的需要终身治疗,这只有中医中药才能做到。中医中药所使用的因人而异,个体化的治疗方案,既能使这些慢性病逐渐控制,好转、缓解,也保证了长期服用中药安全有效。虽然中药一般起效较慢,即刻疗效或短期疗效不如西药,但服用中药一段时间后,疗效就渐渐产生,而且会越来越好。如红斑狼疮病人,经半年至2、3年的治疗后,不但能将泼尼松(强的松)减量、停用,而且效果会渐渐积累,使病情好转而缓解,直至完全缓解。他如类风湿性关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎、过敏性紫癜、结节性红斑、干燥综合症、白塞病、骨关节炎、痛风等有些可单用中药治疗,有些可中西医结合治疗,但最终需将西药停用,坚持用中药治疗。中医治疗风湿病一般注重扶正祛邪结合使用,尤其注重在祛风除湿,驱除外邪同时补益气血,滋补肝肾。所谓“治风先治血,血行风自灭”;“肝主筋”、“肾主骨”,气血亏虚、肝肾不足则风、寒、湿等外邪易乘虚而入,而补益气血,滋补肝肾,正气充足,筋骨得养,未病者可防,已病者可尽快恢复。如益肾温阳之金狗脊、川断、桑寄生、杜仲、肉苁蓉、桂枝等,或补肾滋阴之白芍、熟地等是风湿病治疗中的常用之品。此外,根据中医“治风先治血”以及“肝主筋”、“肾主骨”的理论,重视补益气血、滋养肝肾法在风湿病治疗中的的运用,肝肾气血充足,筋骨得养,有益肾温阳或补肾滋阴,才能使正气存内,防御各种外邪的入侵,如补肾之品金狗脊、川断、桑寄生、杜仲等,阴虚者加白芍、熟地、阳虚者加肉苁蓉、附子等可大大提高患者体质,提高其生活质量。9.中药毒副作用少,可以长期乃至终身服用中药绝大多数是很安全的,没有明显的不良毒副反应,可以长期服用,甚至终身服用。这已为二千年的临床实践所证实。我院临床有慢性风湿免疫病患者服用中药长达5-10年之久,他们病情稳定,日趋好转,体质尚佳,而且从没有因服中药引起过不良反应。检查心肺肝肾功能、血液细胞、补体、免疫球蛋白等均在正常范围内。平时很少感冒,说明已经重建了正常的免疫功能。这说明长期服用中药,只药药证相符,对人体是有益无害的。但要注意的是,风湿病人服用中药,一定要注意保护脾胃,只要处理得当,中药不仅不会伤胃,还可以把原有的胃肠道疾病治愈。因此,可以这样说,长期的、慢性的、一辈子的风湿免疫性疾病,在大多数情况下,不可能一辈子服西药,但可以一辈子服中药。还有许多种民间治疗风湿病的单方验方,以其简、便、廉、验的优势赢得广大患者的喜爱。当然,也有少数中药有明显的副作用,有即刻的,也有远期的,要注意尽量不用或少用这类药,如有不良反应,要尽快进行调整。10.中医康复手段多样,注重养治结合, 中医非常重视患者的调养,强调在积极进行中医药治疗的同时,注重病中及病后的调养,以促进疾病的早日康复并预防风湿病的复发,同时许多康复手段对缓解症状,改善功能,预防加重或复发均有积极作用。运动调理:“流水不腐,户枢不蠹”。适度运动对疾病恢复至关重要。可选用关节活动操、太极拳、意念气功、散步与慢跑、健身操等项目。多进行手、足部运动,适度的握拳—分开手指,多屈伸关节,会有益处。在病情许可的情况下,进行适度的运动,既可以改善血液循环,又有利于恢复关节的运动功能,预防强直畸形及肌肉萎缩。但是,盲目地加大运动量,忍痛进行关节活动是不可取的。 饮食调理:中药食疗对康复大有裨益。注意既要增进营养,提高体质,又不可过食肥甘厚味,营养过剩过多的或不足均不利病情的康复。同时要注意不同的疾病选用不同的食谱。如类风湿性关节炎久治不愈者,可据证选用补益肝肾食物制成药膳,如羊肉煨骨碎补、猪腰炖杜仲,枸杞羊肾粥等;痛风患者,当尽可能避免进食高嘌呤类食物,如动物内脏、沙丁鱼、豆制品及发酵食物,严格禁酒,尤其是啤酒。可多食富含维生素与纤维素的蔬菜水果,适量食用富含蛋白类的食品如鱼、鸡蛋、牛奶等。可用薏苡仁、山药、扁豆、百合、枸杞子等调配成药膳。有利患者康复。 起居调理:居住、工作环境宜干燥、朝阳、保温,阴冷潮湿对恢复不利。避免剧烈活动及过度的体力消耗,避免长时间保持单一动作,睡眠时床铺过软或过硬均不适宜。心理调理:患者由于长期罹病和不间断的诊治,承受很大的经济负担和肉体痛苦。症状严重者虽生命尚存,但日常生活难以自理,情绪及社会生活大打折扣。也有的患者畏惧皮质激素及免疫抑制剂带来的副作用,心理压力大,经常自行停减,病情多次反复,致使生活质量下降。对这部分患者需加强心理疏导,耐心安慰,帮助其正确对待疾病,保持心态平和,情绪乐观,积极配合医生治疗,树立战胜疾病的信心。总之,在漫长的医疗实践中,历代中医积累了丰富的理论和大量的经验,并以其简、便、廉、验的特点赢得广大患者的喜爱,充分体现了中医中药在治疗风性疾病中的独特优势。如果中医能多学习一些西医知识,临床上尽量掌握两门医学知识,既进行西医的诊断,又进行中医的辨证论治,选择中医和西医的最佳治疗方案,这将会使中医风湿科医生的整体队伍提高到一个新水平,理论和临床出现一个质的飞跃。(原载《中国中医药报》2007年9月3日)
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是临床最常见的风湿病之一,是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。该病主要病理特征为滑膜慢性增生,进一步影响软骨和造成骨质破坏,若得不到及时有效的治疗,病情反复活动,病程进展最终可导致关节破坏、畸形和功能障碍。有报道RA患者5-10年的致残率可高达60%。然而,尽管人们早已认识到RA的致残性,但由于病因及发病机制尚未完全阐明,因此目前RA的治疗仍难以达到病情完全缓解或治愈。随着病程的延长,至少1/3RA患者对包括改善病情抗风湿药(DMARDs)在内的治疗反应欠佳,病情活动难以控制并出现进行性关节破坏及功能障碍。这些经正规足疗程治疗(如两种或两种以上DMARDs联合治疗半年以上)病情仍不能缓解或反复发作,出现进行性关节破坏的RA患者,临床通常称为“难治性”或“顽固性”RA(refractory RA)。这一部分病人估计在该人群中10%以上。本病相当于中医国家标准的“尪痹”,亦属“历节病”、“顽痹”、“骨痹”等病症范畴。发病多因寒冷、潮湿、疲劳、创伤等因素导致风寒湿等邪气闭阻经络,流注关节,气血运行受阻,不通则痛而发病;或因禀赋虚弱,病、产后调养失当,导致肝肾亏损、气血不足,外邪乘虚而入,邪痹经络,或日久痰瘀内生,留滞关节所致。以关节晨僵,小关节对称性、多发性肿痛,活动受限,甚至僵硬变形为主要表现的痹病类疾病。一. 难治性类风湿关节炎的认定(诊断)标准“难治性类风湿关节炎”目前国内外风湿界虽无统一特定的定义,但这一概念却被越来越多的同行使用。目前多数作者是根据RA患者的临床表现特点、病程、病情活动性及患者对慢作用药(病情改善药)的效果而冠名。所谓“难治性RA”,顾名思义是指很难缓解病情或病情日趋加重的病例。综合有关资料,“难治性RA”诊断标准应满足以下4条:1. 符合1987年美国风湿病学会的RA诊断标准;2. 病程在1年以上;3. 血沉(ESR)>65mm/h,c-反应蛋白(CRP)>2mg/dl。4 .经非甾体类抗炎药或小剂量激素(20mg/日)或联合应用两种以上慢作用药(DMARD)治疗半年以上无效,病情仍处于活动状态:A、关节肿痛≥4个;B、关节晨僵>30分钟;C、ESR≥30mm/h,CRP增多;D、贫血;E、血小板增高;F、RF滴度1:40以上;G、关节外表现有:发热、类风湿结节、血管炎等。有的病例一发病症状就很典型,且进展很快,对这类病例的评估也有一些标准,从临床上看,这些病例,很可能成为“难治性RA”,因此对这类病例的重视十分重要。RA病情具有侵袭性/进展性(难治性)的评估指标:1.符合ACR的诊断,并累及跖趾关节;2.高滴度的RF(>1:160);3.短期内关节炎对泼尼松治疗不能完全缓解;4.有关节外表现:低热疲乏、贫血和血小板升高等全身症状;5.HLA-DR4阳性,ESR、CRP升高;6.多处类风湿结节;7.早期双手X线片即有骨损害。(二)中医辩证治疗方案1.风湿痹阻证主症:发热, 恶风畏寒,晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则骨骱屈曲不利,遇冷则痛甚,得热熨则可安,舌淡,苔薄,脉浮紧或沉紧。治法:祛风除湿,散寒通络。方药:防风汤(《济生方》)加减。防风10g, 黄芪15g, 白术10g, 秦艽10g, 羌活、独活各10g, 桂枝10g, 当归10g, 茯苓10g, 甘草5g, 生姜2片,大枣5枚。加减:关节肿胀者,可加防己、萆薢、木通、姜黄利水通络;肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络;湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等;风盛酌加防风、白芷、羌活。2.寒湿凝滞证 主症: 关节剧痛如掣,四肢拘急,不可屈伸,恶寒肢冷,身重,白而润,脉弦或紧。 治法:温经散寒除湿。 处方:乌头汤(《金匮要略》)合术附汤(《金匮要略》)加减:制川乌3g,麻黄10g,白芍10g,黄芪15g,白术10g,制附片6g,炮甲珠3g,全蝎3g,炙甘草10g。 或选薏苡仁汤治疗。 加减:痛甚加草乌、全蝎;关节僵直畸形加地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲;皮疹加乌梢蛇。 3.风湿热痹证主症:恶风,发热,关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,手不能握摄,足难以展步,骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感,晨僵,口渴或渴不欲饮,溲黄赤,大便不爽或溏泻不实,苔腻或黄腻,舌质偏红,脉数。治法:清热除湿,宣痹通络。方药:宣痹汤(《温病条辨》)加减。处方: 防己10g蚕沙20g 连翘15g 苍术15g 赤小豆30g 滑石30g 焦山栀15g 黄柏10g 淮牛膝30g 土茯苓15 白花蛇舌草15g 薏苡仁30g。或选用四妙散、白虎桂枝汤、丹溪痛风方治疗。加减:皮肤红斑者,酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风;热痹化火伤阴,可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解毒;兼有疲乏无力困倦等气虚表现,宜加太子参、生黄芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿;上肢关节酸痛者,选加羌活、威灵仙、川芎、桑枝;疼痛以膝踝等下肢关节为主,可选用独活、牛膝;腰背酸痛者,酌加杜仲、寄生、续断等。4.寒热错杂证主症:肢体关节疼痛、肿胀,局部触之发热但自觉恶寒,或局部触之不发热但自觉发热,全身热象不明显,关节屈伸不利,舌红苔白或舌淡苔黄,或舌苔黄白相兼,脉弦数或弦紧。治法:温经散寒,清热通络。方药:桂枝芍药知母汤《(金匮要略)》加减。桂枝10g,芍药10g,知母10g,防风10g,白术10g,炙附子6g,麻黄6g,炙甘草6g,生姜5g。加减:寒重热轻者,重用麻黄、桂枝、附子等驱风散寒药;热重于寒者,加丹皮、生石膏、金银花;阴虚发热者加青蒿、生地等。5.痰浊痹阻证主症:关节肿胀疼痛、活动障碍,或关节畸形,关节周围肌肉漫肿,肢体麻木,皮下结节,头晕目眩,头重如裹,胸脘满闷,纳呆呕恶,泛吐痰涎,眼睑浮肿,面色暗滞,舌体胖而色暗,苔白腻或白滑,脉沉弦滑。治法:化痰通络,行痹止痛。方药:涤痰蠲痹汤(经验方)加减。皂刺15g,白芥子10,穿山甲12g,鳖甲12g,炙半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,胆南星10g,炒枳实10g,生姜5g,甘草5g。加减:兼脾虚者加白术、党参、薏苡仁;关节痛麻,部位不定,属风痰,加天麻、白附子、僵蚕;寒象明显者,加麻黄、干姜;郁久化热者加海哈壳、浙贝母、丹皮;郁久成痰毒者,加连翘、蒲公英、忍冬藤等。6.瘀血阻络证 主症:关节刺痛,部位固定不移,痛处拒按,日轻夜重,或关节局部肿痛变形有硬结、瘀斑,肢体活动不灵,晨间僵硬,肌肤干燥无光泽,或肌肤紫暗,面色黧黑或面部有褐色斑,舌质暗红或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细涩。 治法:活血化瘀,通络蠲痹。方药:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。当归10g 秦艽I0g 桃仁10g 红花10g 香附10g 地龙10g 五灵脂10g 没药10g羌活15g 川芎 10g 牛膝30g 甘草5g 制半夏10g枳壳10g。加减:兼湿热者加苍术、黄柏;兼气虚者加黄芪;兼血虚者加阿胶、鸡血藤;关节痛剧加水蛭、白花蛇;关节冷痛加炙附子、桂枝;关节灼痛架玄参、丹皮;血瘀郁热者,加忍东藤、蒲公英;痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫。肿胀明显者,“类风关”伴淋巴回流阻塞,臂肘肿胀,一般以单侧多见,双侧少见,加莪术,或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。5. 肝肾气血两亏证症状:形体消瘦,关节变形,肌肉萎缩,骨节烦疼,僵硬活动受限,关节功能Ⅳ级,筋脉拘急,常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白,脉细弱,苔薄,舌淡无华,或舌淡红。治法:益肝肾,补气血,除痹痛。方药:独活寄生汤(《备急千金要方》)加减。党参15g 独活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防风10g 细辛5g 当归10g 芍药10g川芎10g 地黄10g 杜仲15g 牛膝15g 获芬15g 黄芪15g 白术10g 肉桂3g甘草5g加减:偏阴血虚者,咽干耳鸣,失眠梦扰,盗汗,烦热,颧红,加左归丸治之。偏阳虚者,面晄白,浮肿,畏寒喜温,手足不温,加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角,外敷皮硝。关节疼痛甚者,宜予石楠叶、老鹳草、忍冬藤、虎杖、金雀根等①常见证型:阴虚阳浮(或旺)症、脾虚卫弱证、肝肾两虚(阳虚、阴虚并见)证。
近数月来,中国南方大部分地区冻雨连绵,阴冷潮湿,春天是多种疾病高发季节,在此提醒人们特别要注意预防风湿病的发生。 风湿病属于中医学“痹病”范畴。《内经》曰 “风寒湿三气杂至, 合而为痹” 。春寒料峭,“倒春寒” 来袭, 稍有不慎,如年老体弱或过早减衣, 或早晚寒冷时外出锻炼, 或接触冷水冷物等, 极易感受风寒湿邪而发病。 特别是爱俏的年轻姑娘, 早早穿上薄衣短裙, 女性膝关节对冷空气刺激特别敏感, 遭受寒冷袭击以后, 关节局部容易出现麻木、酸痛等症状, 日久易发生风湿性关节炎等. 建议从一下5方面预防: 1. 适当“春捂 “ “春捂秋冻” 的养生之道是长期以来的养生经验总结。 “春捂”, 是指春季尽可能迟地卸减冬装,“捂” 住身体的热气, 以保证阳气生发的体内环境。 春季阳气刚升而未盛, 气候 “乍暖还寒”, 特别是“倒春寒” 期间,人体必须具备应对这种变幻不测气候的能力一一阳气。当气温骤降时,人们特别是老年人应注意添衣保暖, 重点要注意手、 脸 (口与鼻部)、 双膝的保暖, 因为这些部位对寒冷刺激特别敏感。 老人和女人最怕脚和腿凉。 而女人相比男人更容易患风湿性疾病。 2.适度锻炼 春季正是万物萌发,草长花开的好 时光, 也是开展体育锻炼的黄金季节。 春季经常参加户外锻炼, 如打太极拳、 做健身操、 放风筝、 爬山等有氧户外活动, 能有效地增强机体免疫力和抗病能力, 有利于抵抗 “倒春寒” 的侵袭, 并为全年减少风湿病等疾病的发生打下基础。 但是寒冷季节作息当适当晚起,“必待日光”,锻炼的时间必须选择太阳出来或气温较高的时段, 尽量避免早晚气温低或者雨雪之 时锻炼。 3. 适时开窗, 要注意保持居室 和周围环境的清洁卫生。天气寒冷, 夜晚居室当门窗紧闭, 以防睡梦中被寒风所袭。但不可整天关门闭户,白天需适时开窗通风换气(尽量在气温较高的时段开窗换气, 每日 1~2次, 每次30分钟左右), 保持室内的空气新鲜和阳光充足, 这样各种病菌就失去了滋生的条件. 4.调适饮食 春季饮食调养要遵守“春夏养阳”的原则。春天人体的阳气应该与自然界的阳气一同升发,故在饮食方面,宜适当多吃些既能温补阳气又有助于阳气升发的食物。如宜吃一些味辛性温,入肺经的食物。温能补阳,辛能发散,入肺经可以使皮毛的汗孔打开, 有助寒湿之邪的发散. 还可选用谷, 果、 菜蔬中具辛温性质者配合食用, 辛温食物可促进体内血液循环、 新陈代谢以散寒散热, 如适量喝温热茶和姜汤。 也可适当多吃些芹菜、大蒜,洋葱,蘑菇和黑木耳等,这些食物中的纤维等, 有利于降低血液黏稠度, 有利于预防心脏病发作和中风,有利于增强免疫力。此外节制烟酒,低盐饮食是经常要注意的。 5.调适情绪,喜怒有节,以养肝气 人们经过漫长冬季的郁积, 在春天生发之时, 情志也处于一种开放宣达、 生发疏泄的状态, 情绪易变, 易被激惹, 精神性疾患较多, 故有“菜花黄,痴子忙” 之说。 春季要重视情志调 养。 《素问· 四气调神大论》主张 “夜卧早起, 广步于庭, 披发缓形, 以使志生”, 尽量处于宽松舒缓, 气畅神和, 恬愉旷达的环境, 保持心胸开阔, 乐观榆快,生机勃勃,意气风发的精神状态。 中医学认为 “肝主春”, 春天尤其要注意养肝。 五脏中, 肝气与情志的关系最为密切, 情志调养首重养肝。 养肝气一是要保持心情舒畅豁达,心情舒畅而不过于悲喜, 人体气机畅通, 气血运行和缓则肝气得养。 ニ是要忍急戒怒, 肝性刚而易躁急, 躁急或忿怒之时, 情志偏激, 肝气因而横逆上冲, 使气血逆乱, 甚而郁极生火, 耗气伤血, 使肝脏受伤, 故说“怒伤肝”。 三是适时运用药物或食物调养肝脏, 从脏腑机能的角度保持肝脏的活动正常。中医认为:肝主筋,肾主骨。肝肾充足,筋骨强劲,风湿病也就不难避免了!
兰红勤 韩彬 湖南中医药大学第一附属医院痛风是由于嘌呤代谢紊乱,血尿酸增高,导致尿酸结晶沉积在关节及皮下组织而致的一种疾病。临床上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风结石形成为特点,严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病、或痛风性肾病。近年来,由于饮食结构的变化,我国痛风发病率逐年升高,预计在21世纪,痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病。由于人们对痛风的认识不足,常导致临床中的一些误诊或治疗不当。旷惠桃教授是我省著名的风湿病专家,全国中西医结合学会风湿病专业委员会委员,中南六省防治风湿病联盟成员,湖南省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。她通过多年的临床实践和深入研究,对痛风病的辩治积累了丰富的经验,笔者有幸跟随其临床诊疗工作,所获颇多,现总结如下:一.似痹非痹—“痛风”乃中西医共同病名痛风的中医病名归属,历代医家意见不尽一致。有谓属“历节病”者,认为《金匮要略》中的“历节病”的症状特点“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”与痛风性关节炎极为相似;由于痛风病最常见的临床症状是关节疼痛,尤其是痛风急性发作期,主要表现是关节局部和周围红肿热痛,其症状颇似痹证中之“热痹”,故临床大多数医家将其归属于“痹证”范畴;此外,由于痛风除关节症状外,最重要的是肾脏损害和结石,故又有人认为当属于淋证中之“热淋”、“石淋”或“腰痛”、“虚劳”、“水肿”等。其实,痛风之名,始于金元,朱丹溪在《丹溪心法》中明确指出:“痛风者,四肢百节走痛”这是中医学第一次提出“痛风”之名。根据其描述的症状及病因病机,中医所称的“痛风”主要是指现代医学中的痛风性关节炎。及至明清有又将痛风称为“箭风”,如风毒肿溃称之为“箭袋”者。随着对痛风认识的逐步深入,中医对痛风病名也趋于规范。国家标准《中医临床诊疗术语》以及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》均将其直接命名为“痛风”。因此,旷师认为,痛风似“痹”而非“痹”,“痛风”乃中西医共同病名。二.似风非风—“浊毒流注”乃痛风病病机关键由于痛风病是一种急性关节肿痛性疾病,特点是“来去突然,疾如风雨”,有“风性善行速变”之特点,故临床多认为其发病乃风邪夹寒湿等邪为主所致,并统施以风门套法治之。验之临床,往往对痛风性关节炎有近效而无远功,尤其对因高尿酸血症及其诸多并发症之功效甚微。究其原因,乃对痛风的基础病理—嘌呤代谢失常引起的高尿酸血症缺乏本质的辨识。痛风性关节炎是痛风病最常见的并发症,其临床表现与中医痹证有着某些相似之处。由于中医亦有属于痹证范畴的痛风病名,故人们论及现代医学痛风病时,往往顾名思义,混淆中西医有关概念,在病因上误认为风邪为患,病机上误认为“痹”。此乃缺乏标本深层次辨识而误也。其实,痛风性关节炎的临床表现似风非风,似痹非痹,为病之标象;其病变本质来嘌呤代谢紊乱。至于其他并发病症,就更不能以痹证来概括了。痛风性关节炎的多发部位为四肢(尤以下肢)远端关节,急性发作期突见关节红、肿、热、痛,日久可见痛风石形成,溃流脂浊,关节僵硬畸形。旷师认为此乃浊毒流注关节,瘀阻经络,或寒化或热化为患,非一般风邪所为也。浊毒之邪,非受自于外,而主生于内。一般痛风患者多发于中老年形体丰腴之人,此类患者平素过食肥甘厚味,或饮酒无度,或多食海鲜、乳酪等物,久之损伤脏腑功能,尤其损害脾肾清浊代谢功能最为突出。脾失健运之功,升清降浊无权,肾失气化之能,分清别浊失司,水谷不归正化,浊毒内生,滞留血中,随血行散布,则可发生一系列病变。痛风性关节炎仅是其中常见的一种病理改变。痛风性关节炎等病证是病之标象,嘌呤代谢(脾肾清浊代谢)失常才是病之根本。尿酸浊毒是病变的中间病理产物,并由此而产生痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风性心血管病变等一系列病理改变。这才是痛风较为完整、较为本质的病理关键。旷师认为,在痛风的不同发展阶段其病理机转又各不相同,在痛风性关节炎急性期,由于尿酸盐沉积引起的局部非特异性炎症反应,临床表现为关节红肿热痛,中医辨证为湿热痹证;间歇期多表现为脾虚湿困证;慢性关节炎期,由于多见骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化,关节发生僵硬畸形,此期多辨为脾肾亏虚,痰湿瘀阻;痛风长期不愈发展至后期,约1/3患者伴有肾脏损害,痛风性肾病主要因尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管引起的肾小管—间质病变。此期可分肝肾阴虚和脾肾气虚二类,但日久则阴虚及气,气虚及阴,气阴俩虚较为多见。但尿酸浊毒这一基本病理则贯穿于痛风整个病变发展过程的始终。 三.治分缓急_“标本兼顾”是治疗痛风的基本原则(一)急性关节炎发期—中西结合“治其标” 痛风急性发作时,关节局部和周围红肿热痛,尤其是疼痛剧烈,有如刀割或撕筋裂骨般痛苦。患者常于夜晚突发跖趾、踝等小关节剧痛而惊醒,痛处不能触摸,即便碰触被单或周围震动亦疼痛加剧,以致病人辗转反侧,痛苦不堪,难以忍受,活动不便,“下不得地”。急性发作期一般持续数小时乃至数日或更久。此期治疗,旷师认为当千方百计,尽快控制急性关节炎的发作,消炎镇痛,以减轻病人痛苦。旷师认为中、西医治疗都以“治标”为主。西药常用秋水仙碱,能有效抑制白细胞移动,控制炎症,是治疗痛风性关节炎的首选药。但由于其治疗剂量与中毒剂量很接近,且有较明显的胃肠道刺激、白细胞降低及脱发等副作用,而有肾功能不全者秋水仙碱排泄非常慢。故使用该药时一要注意中病即止,只要症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道即停药;二要注意有肾功能不全者则宜减少剂量。一般由该药说明书每2小时1片改为每次1片,每日2次。且同时加服非甾体内抗炎药,如西乐葆、莫比可、乐松、普威、英太青等任选一种配合使用。为了增加尿酸的溶解度,可同时服用碳酸氢钠(苏打片)。中医认为痛风急性期多因湿热蕴结所致者,治疗多用清热解毒利湿之四妙汤合宣痹汤加减,药用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢、蚕砂、栀仁、连翘、土茯苓、虎杖、木通等。旷师牵头研制的“痛风克颗粒剂”即是以此方加减而成,临床疗效好,深受患者欢迎;如因瘀热阻滯所致者,可用桃红饮加味治疗,药用当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、威灵仙、穿山甲、全蝎等。还可配合用如意金黄散麻油调匀外敷局部或中药煎水外洗等。中西医结合治疗,既可在最短的时间内控制症状,缓解病人痛苦;同时,在西药被迫停用后,中药还可持续发挥作用;临床研究还发现,服用中药时可减少西药用量,并有降低西药副反应的作用。(二) 缓解期(间歇期)—标本兼顾防复发 经过1-2周的治疗,痛风急性关节炎一般都能被控制,患者除病变皮肤区色泽变暗外,症状基本消失,从而进入缓解期或间歇期。不同患者间歇期长短不一,多数患者一年内复发,此后每年发作数次,而且愈发愈频,受累关节越来越多,病情也越来越难控制。许多患者在急性关节炎被控制后,以为疾病彻底治愈了,万事大吉了,加之工作忙等原因就放弃治疗,又不注意调养,结果很短时间内又复发作。旷师认为,急性关节炎缓解后,局部炎症虽然消除,但嘌呤代谢障碍并未解除,血尿酸依然升高,故间歇期仍需坚持治疗,而标本同治可延长患者间歇期,减少发作次数,减轻病人痛苦。所谓“标”指病邪,“本”指正气。急性期重在治标,间歇期当注意标本结合,即标本同治。临床可根据病人的病情变化,采取西药治标,中药治本,或中药扶正祛邪,标本同治之法。如患者服用西药丙磺舒、痛风利仙和别嘌呤醇等,此类药主要是促进尿酸排出或抑制尿酸合成,通过“祛邪”(排出尿酸)而降低高尿酸血症。但此类药毒副作用大,如有不同程度的皮疹、胃肠道刺激、肝肾功能损害甚至肾绞痛等。此时可根据患者体质以及西药所产生的副作用,处以补血祛风、健脾和胃、补益肝肾等中药以“扶正”,并降低西药的毒副作用。如果患者担心西药副作用影响身体,亦可单用中药治疗,但也要注意标本兼治,邪正兼顾。如间歇期脾虚湿困者多见,常用参苓白术散健脾益气扶正的同时,加防己、滑石、土茯苓、萆薢等利尿渗湿之品以祛邪;如属肝肾亏虚,痰瘀阻络之证,多用独活寄生汤和四妙散加桃仁、红花、全蝎等,在补益肝肾的同时,兼以利湿化痰祛瘀以祛邪;又如肝肾阴虚者用杞菊地黄汤,脾肾气虚者用大补元煎治疗时,还须根据所夹湿热、寒湿、瘀血之邪而加以清化湿热、温寒祛湿、活血化瘀等祛邪之品。标本兼治之法,既可逐邪外出,又可增强体质,提高抵抗力,抵御外邪如寒湿入侵,增强对过度疲劳、情绪紧张等痛风诱发因素的耐受力,从而延长间歇期,减少痛风复发。四.养治结合—控制痛风复发的重要措施旷师认为痛风急性发作稳定后,在坚持药物治疗的同时,一个很重要的方面就是要注意调养。养治结合,同样可以达到预防复发,甚至完全控制复发的目的。调养的方法很多,主要有以下几种:(1)饮食调养:(这是所有调养方法中最重要的)严格控制饮食,禁食肥甘厚味、辛辣刺激制品,尤其避免进食富含高嘌呤食物,如动物内脏、沙丁鱼、豆类及发酵食物等;严格禁酒,尤其是啤酒;多饮水,每天饮水2000毫升以上;食物的三大营养素要按照高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪的分配原则进行搭配;鼓励多吃富含维生素与纤维素的蔬菜水果,适量食用富含蛋白类的食品如鱼、鸡蛋、牛奶等;(2)心理调节:尽量克服因疼痛和运动受限而出现的焦虑不安、急躁易怒、烦闷失眠等情况,正确对待疾病,保持情绪平和、心情舒畅、精神乐观,积极配合医生治疗,树立战胜疾病的信心;(3)适度锻炼:适度的体育锻炼如散步、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳等有氧运动,既可调整呼吸、循环及神经系统功能,缓解患者的紧张、焦虑、忧伤、恐惧等情绪;又可增强机体的免疫功能,提高机体对外界环境的适应能力,减少感染和其他应急反应对人体的损害,避免痛风复发或加重;还能锻炼肌肉、骨骼、关节,有利于痛风的治疗和康复。(4)生活起居调养:防止过度疲劳,不熬夜、不参加过度劳累及剧烈的体力活动,保持劳逸结合,张弛有度,有规律的生活习惯;适度控制性生活,特别是老年痛风患者或伴有肾功能损害者更要注意节制;同时注意尽量避免外伤等。只要坚持治疗,调养得当,就能促进病情好转与身体康复。五 本病与并病同治—预防其互相影响的最佳手段据统计,约20%-40%的痛风病人伴有肾脏病变,同时还多伴发或并发高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、肥胖症等疾病。因此,旷师认为,在治疗痛风的同时,还要积极治疗其并发病,以防止本病并病相互影响,恶性循环。如用中药治疗,既要注意不使用关木通、广防己、天仙藤、青木香、朱砂藤等含马兜铃酸的药物,以免产生马兜铃肾病;还要注意在辨证论治的基础上使用一些护肾之品。特别是间歇期和恢复期,当标本同治,治本为主,尤须注重补益肾气或肾阴。如有其他并发病,同样要注意统筹兼顾,综合考虑,抓住本病与并病矛盾的主要方面,确立辩证论治原则与主方,再根据矛盾次要方面灵活加减。使处方用药有利于促进双方好转。如用西药治疗,更重要的是要注意其副作用对痛风的影响。如痛风合并高血压,在使用降压药时,噻嗪类利尿剂、利尿酸、速尿、氨苯喋啶、安体舒通等均具有降低尿酸的排泄,甚至使血尿酸明显升高而导致关节炎复发,故不宜使用;血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等口服后,大部分患者特别是老年患者出现血尿酸升高,故亦当慎用。而在降低血压同时又可降低血尿酸的血管紧张受体阻滯剂如科索亚、海捷亚、代文等可作为痛风合并高血压的首选药物。又如常用于治疗动脉硬化、冠心病及心肌梗塞的B-肾上腺能受体阻滯剂和钙拮抗剂虽能扩张血管,但因其使肾血流量减少,不利于尿酸排泄,故痛风患者最好不用。可选用扩张血管作用持久,副作用少的复方丹参滴丸、地奥心血康等药。其他并发病症的治疗,也要充分考虑药物的副作用,以免顾此失彼,加重病情。必须强调的是,在治疗痛风并发病症时,尤其要注意控制饮食、减轻体重、适度运动及改变不良生活习惯(如戒烟、戒酒、熬夜等)。若如此,则能控制痛风少发作乃至不发作,不断提高痛风的治疗水平。(原载《中国中医药报》2006年10月18日)